Los inhaladores para el asma: Qué tipos hay y cómo usarlos correctamente

El ser humano ha intentado tratar las enfermedades respiratorias con inhalaciones y vapores desde tiempos remotos, como consta en el papiro de Ebers hace más de 3500 años donde describe la preparación de unas fumigaciones balsámicas para calmar la tos. Durante estos tres milenios múltiples plantas, resinas y productos químicos se han empleado para tales fines, como inciensos, mirra, flores de manzanilla, enebro, piñas de pino, belladona, estramonio, opio, arsénico, mercurio…

A principios del siglo XX comienza el desarrollo moderno de la terapia inhalatoria y sus fármacos más conocidos, como la síntesis de la adrenalina, y a mediados de los 50s el primer broncodilatador actual, el isoproterenol (como si habláramos del padre del salbutamol o Ventolin). Y un poco más tarde, en los 70s y 80s, aparecen los primeros corticoides inhalados: la beclometasona y la budesonida.

Máquina de inhalación de principios del s.XX

Partiendo de esta introducción, hay dos grupos importantes de fármacos dentro de la terapia inhalada del asma, que son los broncodilatadores (beta-adrenérgicos) y los antiinflamatorios (corticoides), que se pueden emplear de forma individual (monoterapia) o bien combinados.

Cuando hablamos del tratamiento del asma bronquial, no podemos obviar el hacer referencia a la guía GEMA (Guía Española para el Manejo del Asma), que reúne a las sociedades científicas españolas de distintos campos de la medicina para abordar esta patología, estableciendo una serie de escalones terapéuticos en función de la gravedad del cuadro clínico de nuestro paciente.

Escalones terapéuticos de la guía GEMA

¿Qué tipos de inhaladores hay?
En los últimos 50 años se han desarrollado multitud de dispositivos inhaladores para contener los principios activos del tratamiento del asma. Siendo un poco reduccionistas, podríamos dividirlos en dos grandes grupos: los aerosoles en cartuchos presurizados (MDI: Metered Dose Inhaler) que son los tipo “spray” como el Ventolin y los inhaladores de polvo seco (DPI: Dry Powder Inhaler). En ambos tipos de dispositivo podemos encontrar tanto fármacos de forma individual como combinados.

¿Cuándo se aconseja utilizar unos u otros?

Dependerá de las características de cada paciente y también del momento clínico en el que se encuentre. Para orientarnos existen una serie de ventajas para cada tipo de dispositivo:

- Los tipo “spray” o MDI (Convencional, Modulite®, Respimat®, SAA® y Ribujet®): se recomiendan sobre todo para el tratamiento de las crisis, ya que no requieren inspiración enérgica y se pueden acoplar a cámaras de inhalación (con o sin máscara) para facilitar su uso en niños, personas mayores o aquellos que no puedan colaborar. Son pequeños, ligeros y fáciles de usar (incluso con una sola mano).

- Los tipo “polvo seco” o DPI (Accuhaler®, Easyhaler®, Genuair®, Novolizer®, Turbuhaler®, Twisthaler® y NEXThaler®): Desaparece el problema de la coordinación pulsación-inspiración y la necesidad de cámara, informan de las dosis disponibles. Estos no se pueden usar en menores de 6 años.

Inhaladores presurizados, de polvo seco y cámaras de inhalación

Uso correcto de los inhaladores

Para el correcto uso de los sprays o MDI¸ primero hay que retirar la tapa del inhalador y agitarlo, después soltar el aire de los pulmones, colocar la pieza bucal del inhalador entre los labios y presionar el cartucho mientras inhalamos de forma lenta y sostenida. Esta parte es la más complicada, coordinar la pulsación del dispositivo y el tiempo en el que cogemos aire, por ello suelen recomendarse con el uso de cámaras espaciadoras, que contienen el fármaco tras la pulsación favoreciendo la inhalación del mismo en una segunda fase. Finalizada la inhalación hay que mantener el aire dentro de los pulmones al menos 5-10 segundos y luego exhalar.

Los inhaladores tipo polvo seco o DPI igualmente hay que destapar el dispositivo y seguir las instrucciones de carga o preparación del mismo (que varían según el aparato). Una vez cargado el dispositivo, no hace falta coordinar ninguna maniobra, se exhala el aire, se coloca la pieza bucal entre los labios y se realiza una inspiración enérgica y sostenida. Finalizada la inhalación hay que mantener el aire dentro de los pulmones al menos 5-10 segundos y luego exhalar.

Instrucciones para el uso de los inhaladores más frecuentes

Videotutoriales de SEAIC para el uso de inhaladores

Pautas de Administración

Aquí os expongo una serie de pautas generales, que suelen ser bastantes frecuentes en nuestras consultas, aunque siempre deben adaptarse de forma individual al paciente y el momento de la valoración médica, e igualmente revisarse y modificarse según evolucione el paciente.

En pacientes con síntomas esporádicos o puntuales (menos de 1 vez a la semana), suele ser suficiente con un broncodilatador tipo Ventolin^® (MDI) o Terbasmin (DPI Turbuhaler).

Pacientes con síntomas 2 o más veces por semana, pueden requerir o bien un corticoide de mantenimiento con dosis de rescate de un broncodilatador, o bien una terapia combinada de broncodilatador + corticoide. Esta combinación puede ser única o bien repetirse 2, 3 o 4 veces al día, según el estado del paciente, la dosis y el tipo de inhalador. Es importante recordar que cuando se utilizan corticoides inhalados de forma mantenida, siempre hay que enjuagarse la boca tras su uso, para prevenir un efecto secundario que es la formación de hongos en la boca.
En los niños menores de 6 años, suele prescribirse generalmente Ventolin o la combinación de Ventolin y Budesonida, en inhaladores tipo "spray" y siempre con cámara +/- mascarilla, en esquemas de lo más diverso, siempre adaptados a la necesidad del cuadro clínico.

Ventolin o Salbutamol, un broncodilatador de acción corta para rescate

Para finalizar os contaré una curiosidad “malagueña”. Desde el antiguo Egipto se ha utilizado una sustancia natural el khellin o khella, cuyos componentes químicos son derivados de las cromonas (otro tipo de fármaco broncodilatador). Este khellin se obtiene de una planta que todo malagueño conoce, la biznaga.

La biznaga auténtica (Ammi visnaga)

Dr. Jaime García Campos
Médico Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga

Alergia a los Zapatos

 Os presento hoy el caso de una paciente de 43 años, que acudió a nuestra consulta derivada por dermatología, tras llevar aproximadamente un año con lesiones en las plantas y el dorso de los pies, que en ocasiones eran tan severas que le impedían incluso la deambulación, sobretodo en verano.

El diagnóstico diferencial de la dermatitis del pie es desafiante, e incluye las causas alérgicas de contacto, las irritativas, la deshidratación, la psoriasis, la tiña, el liquen plano, la dermatosis plantar juvenil o la autoeczematización. La toma de biopsias en muchas ocasiones no es concluyente, lo que dificulta más si cabe la obtención de un diagnóstico de certeza.

La dermatitis de contacto es una inflamación de la piel caracterizada por lesiones eritematosas y pruriginosas que ocurren después del contacto con una sustancia extraña. Existen dos tipos: irritativa y alérgica. En la primera no existe un mecanismo inmune asociado. La segunda está mediada por una reacción de hipersensibilidad retardada.

La primera dermatitis de contacto alérgica por calzado se describió en 1929. Es importante realizar el diagnóstico de forma precoz, pues si se cronifica el cuadro, pueden aparecer lesiones dolorosas o complicarse con sobreinfecciones que dificulten o incluso impidan la deambulación, como en el caso de nuestra paciente. Aunque la mera visualización de las lesiones pueda orientar el diagnóstico, la clave está en los resultados de las pruebas epicutáneas.

Pruebas Epicutáneas o Patch Test

Nuestro papel, ahora, como alergólogos, es averiguar si en esta paciente existe un componente alérgico como causa. Si fuera así, problema solucionado, desaparecerían las lesiones de los pies tras evitar el contacto con la sustancia responsable. Le realizamos pruebas epicutáneas con la batería estándar del Grupo Europeo de Investigación en Dermatitis de Contacto (GEIDC) y la batería especial de calzado.

En la mayoría de las series españolas de pacientes con dermatitis de contacto alérgica por calzado, el alérgeno más frecuentemente identificado como causa (y con diferencia sobre el segundo) es el cromo; en algo más del 80% de los casos. Otros alérgenos implicados en menor frecuencia son el butilfenol-formaldehído (una resina de neopreno de la cola de zapatero), mercapto-benzotiazol (un aditivo utilizado como acelerante en la fabricación de caucho o gomas), níquel y parafenilendiamina (usada en los tintes). Y muy lejos en frecuencia, el aminoazo-benceno (también usado en la tinción de materiales).

Cromo es un metal habitualmente usado en el curtido de pieles

Resulta curioso, que si revisamos las publicaciones de series anglosajonas, se encuentran sobre todo dermatitis por alergia a gomas. Probablemente por diferencias en la fabricación del calzado.

En el caso de nuestra paciente, cuando acudió a la lectura de las pruebas a las 48 horas, resultaron positivas (+++) a cromo. De forma lógica, ella no entendía qué tenía que ver el cromo con los zapatos. Pues bien, le expliqué, bajo su mirada de asombro, que los zapatos de piel se curtían con esta sustancia, el CROMO, y que si evitaba usar zapatos de piel, se solucionaría su problema. La paciente se alegró y sonrío, y cómo no, me preguntó si no iba a poder ponerse en la vida zapatos de cuero o piel. Le dije: Sí, tranquila. Existen empresas dedicadas a la fabricación de zapatos de piel sin cromo. Un ejemplo:

http://www.martin-natur.es/info/alergia/

(Os invito a que le echéis un vistazo, es interesante).

Como veis, éste ha sido un caso fácil con final feliz. Pero en la manufacturación del calzado se utilizan cada vez más materiales novedosos como plásticos, colas, diferentes adhesivos, incluso tintes muy variados; y es por ello que a veces los profesionales más experimentados tienen dificultades en detectar cual es el componente alergénico que está desencadenando el problema.

Dra. Clara Isabel Pérez Padilla.

Médico Especialista en Alergología.

Grupo AlergoMálaga.

¿DOCTOR, ES GRIPE, UN CATARRO O UNA ALERGIA?

Estamos en la época del año en que las consultas se llenan de pacientes con estornudos, mocos, tos y congestión.

Cuadro gripal

 Durante el invierno, el frío favorece la diseminación de multitud de virus (incluyendo el de la gripe) con predilección por asentarse en nuestro sistema respiratorio. ¿Cómo podemos evitar el contagio?: Lavándonos las manos con frecuencia, usando pañuelos de papel desechables, tapándonos la boca al toser o estornudar, evitando besar a niños o personas que pudieran estar enfermas, abrigando la boca y nariz y, por supuesto, VACUNÁNDONOS DE LA GRIPE. Es también importante no acudir a urgencias si no hay síntomas de gravedad (fiebre elevada, afectación importante del estado general, dolores articulares y musculares muy intensos), porque puedes llegar sin gripe pero marcharte con ella. El hecho de que durante el otoño/invierno se padezcan uno o dos “catarros” de vías altas (sin síntomas de gravedad) es algo que entra dentro de lo normal.

Vacunación de la gripe

 Pero muchas personas no admiten lo anterior y tratan de encontrar una explicación a sus síntomas con teorías sin base alguna (incluso nosotros, los médicos, las alentamos en ocasiones): “Tengo las defensas bajas”, “Si no tomo antibióticos no me curaré bien”, “Si no alimento a mis defensas con algún derivado lácteo muy caro y publicitado enfermaré de nuevo”, “Unas pastillas de caramelo o jarabes de homeopatía me curarán”, etc.

La respuesta inmunitaria contra los virus

 Otros tratan de hallar una explicación achacando los síntomas a una alergia ambiental. Es cierto que en invierno existe la posibilidad de padecer una alergia respiratoria (ésta no es exclusiva de la primavera), pero los síntomas presentan algunas diferencias: el picor de nariz, oídos, ojos, o la mejoría al cambiar de sitio (si se trata de una alergia al polen se mejorará cuando se entre en casa, y si es por los ácaros, cuando se salga al exterior), son dos claros ejemplos. Siempre, en caso de duda, mi médico me orientará (no la vecina o el presentador del programa de salud de la tele).

Sintomatología nasal

 Me gustaría aclarar que las “defensas”, en la población general, NO bajan espontáneamente, y no hay que aportarles una alimentación especial ni suplementos de ningún tipo. Se debe comer sano, una dieta mediterránea normal, realizar ejercicio físico regular (no hace falta ir al gimnasio, con caminar ligero media hora varios días a la semana es suficiente), y protegerse del frío.

Las defensas o sistema inmune no precisan "suplementos"

Los puntos que enumero a continuación constituyen un resumen que puede esclarecer muchas dudas:

-          - LOS VIRUS NO SE CURAN CON ANTIBIÓTICOS.

-       - LA GRIPE ES UN VIRUS, ERGO, NO SE CURA CON ANTIBIÓTICOS.

-    - LOS JARABES PARA LA TOS, PASTILLAS DE CARAMELOS O PRODUCTOS DE HOMEOPATÍA NO SIRVEN PARA NADA SALVO PARA ENRIQUECER AL QUE LOS COMERCIALIZA.

-         - ACUDIR A URGENCIAS POR UN RESFRIADO PONE EN RIESGO DE CONTAGIO A OTRAS PERSONAS Y A MÍ MISMO.

-    - LOS “ACTIMELES” Y SIMILARES NO MEJORAN NUESTRAS DEFENSAS PERO SÍ MERMAN NUESTRO BOLSILLO.

-      - LA ALERGIA RESPIRATORIA PUEDE SUCEDER EN INVIERNO, UN MÉDICO TITULADO (Y SI ES ALERGÓLOGO, MEJOR) PUEDE ACLARAR TUS DUDAS.

Y recordad, el frío se irá y protestaremos por el calor, ¡eso seguro!

Dra. Gloria Requena Quesada.

Médico Especialista en Alergología.

Grupo AlergoMálaga.

Alergia al fármaco que te puede salvar la vida: basado en una historia real.

Paula es una paciente de 35 años, que fue diagnosticada de un cáncer de ovario en 2015. Por las características del mismo, su oncóloga indicó el inicio de tratamiento quimioterápico. Durante la administración de la segunda dosis de Carboplatino (el quimioterápico indicado como primera elección en este tipo de tumores), Paula comenzó con picores y ronchas por todo el cuerpo. La cosa no quedó ahí, y progresó, con la aparición de dificultad respiratoria intensa, caída de la presión arterial y pérdida de consciencia. Paula sufrió lo que conocemos como un SHOCK ANAFILÁCTICO.

 Normalmente, cuando un paciente sufre una reacción alérgica a un fármaco en particular, la conducta a seguir es no volver a consumirlo/recibirlo en el futuro, pues las reacciones alérgicas a fármacos no tienen fecha de caducidad (son para toda la vida); pero, como alergólogos, ¿cómo actuamos frente a Paula? Continuemos con el relato:

La oncóloga de Paula, tras la gravedad de la reacción sufrida por su paciente, optó por cambiar la estrategia de tratamiento, es decir, le retiró el Carboplatino para iniciar una terapia alternativa que Paula toleró bien. ¿Qué ocurrió? Que tras varios meses y después de someterse a controles de imagen, se apreció que la enfermedad de Paula había progresado con la aparición de metástasis. 

Cuando un cáncer desarrolla metástasis decimos que se encuentra en un estadio IV, el más difícil de curar. En este caso sólo existía un camino, exitoso o no, pero sólo uno: la administración de Carboplatino; pero, cómo administrarle este fármaco de nuevo, sabiendo lo que le va a ocurrir a la paciente si lo hacemos. Sigamos:

 Paula fue remitida a nuestro servicio por su oncóloga. Tras la realización de las pruebas pertinentes se confirmó la existencia de una alergia al Carboplatino, por lo que decidimos administrárselo en una pauta de DESENSIBILIZACIÓN.

La DESENSIBILIZACIÓN A CITOSTÁTICOS (fármacos quimioterápicos) es una técnica compleja que requiere, por supuesto, una administración hospitalaria y un equipo adiestrado para llevarla a cabo, así como para tratar las reacciones que pudiesen sobrevenir durante el proceso. Consiste en administrar cantidades progresivamente crecientes del fármaco que —de forma resumida— induciránun cambio inmunológico que llevará al paciente a la ansiada tolerancia.

Pues eso hicimos con nuestra querida Paula: se le administró Carboplatino en una pauta de desensibilización, que toleró y sigue tolerando en el momento actual. Y no podemos decir otra cosa que todo nuestro apoyo y nuestro corazón está con ella, esperando que se cure lo antes posible.

 Pero lo mismo ocurre con otro tipo de pacientes: ¿Qué hacer cuando se ha sufrido un infarto agudo de miocardio o un infarto cerebral y se es alérgico al Ácido acetil salicílico (la necesaria Aspirina)? ¿O cuando se sufre una sepsis grave resistente a todos los antibióticos menos a la Penicilina, cuya alergia impide su administración? La DESENSIBILIZACIÓN es una técnica extrapolable a otros grupos de fármacos distintos a los quimioterápicos, y no sólo eso, también se usa para la adquisición de tolerancia en determinados casos de alergias alimentarias.

Todo solucionado entonces, ¿no? Desensibilizamos, y listo. Pues no, porque cuando tu hospital no dispone de alergólogo (algo bastante habitual, sobre todo en algunas comunidades autónomas como Andalucía o Islas Baleares), estas técnicas no se llevan a cabo. ¿Tan habitual es? Sí; demasiado. No creo tener que decir qué ocurre cuando —por una alergia—no puedes recibir el fármaco del que depende tu vida. No se trata de ponerse fatalista, de hacer demagogia ni anunciar el Apocalipsis. Se trata de denunciar una realidad y una injusticia. Se trata de reivindicar el papel que debería tener esta especialidad médica y que aún se le niega. Juzguen ustedes: En la provincia de Málaga existen actualmente seis hospitales. Sólo uno de ellos dispone de servicio de alergología.

 Es responsabilidad inexcusable de nuestros gobernantes, asegurar la protección sanitaria gratuita, universal e igualitaria, a cada uno de los ciudadanos españoles, residan donde residan. Lo demás son patochadas.

Os deseamos una Feliz Navidad y un próspero Año Nuevo, de parte de todos los integrantes del Grupo AlergoMálaga.

Dr. Gonzalo Campos Suárez.

Médico Especialista en Alergología.

Coordinador del Grupo AlergoMálaga.