¿Un nuevo tipo de rinitis?: Rinitis alérgica local.

No es raro que veamos en la consulta a pacientes que nos cuentan síntomas típicos de rinitis alérgica, es decir, salvas de estornudos, obstrucción nasal, picor de nariz y moco acuoso, y que en principio catalogamos de probables rinitis alérgicas. Pero, sorpresa, cuando realizamos el estudio alergológico mediante prick test y/o análisis de sangre para determinar la presencia de inmunoglobulina E específica frente a aeroalérgenos, resultan negativos. Según hemos visto en entradas previas de este blog, estos pacientes deberían ser incluidos, por tanto, en el grupo de las rinitis NO alérgicas.

Skin Prick Test o Pruebas intraepidérmicas con alérgenos

      Pero, en los últimos años, se está investigando sobre un nuevo fenotipo de rinitis alérgica: la RINITIS ALÉRGICA LOCAL. Se trataría de pacientes con clínica típica de alergia y estudio alergológico negativo, que tras la realización de un test de provocación nasal con aeroalérgenos habituales (ácaros, pólenes, epitelios u hongos) reaccionan desarrollando sintomatología típica de alergia. 

Mujer joven, prototipo más frecuente en rinitis alérgica local

El paciente prototipo sería una mujer joven, no fumadora, con rinitis moderada-severa, estacional o perenne, y que puede asociar conjuntivitis y/o asma. Los síntomas predominantes de la rinitis alérgica local son el picor de nariz y el moco acuoso, siendo los ácaros del polvo doméstico la causa desencadenante más frecuente. También los niños y los ancianos pueden verse afectados por esta patología. Como principales alérgenos desencadenantes de la sintomatología, aparte de los ácaros del polvo doméstico, estarían los pólenes (gramíneas y olivo, principalmente), así como los hongos (Alternaria).

Extracción analítica para determinación de IgE específica

    Desde los inicios del estudio de este fenotipo de rinitis, los investigadores se plantearon la pregunta de si la rinitis alérgica local sería un paso previo al desarrollo de una rinitis alérgica tal y como siempre se había descrito (es decir, si en un corto periodo de tiempo podría evolucionar a presentar un prick y/o determinación de IgE específica positivos). Tras estudios de 10 años de seguimiento, se ha visto que no, que se trata de un fenotipo independiente, con un curso crónico y una evolución natural hacia el empeoramiento en la tolerancia a los alérgenos y en la calidad de vida, y hacia el desarrollo de otras comorbilidades como el asma y la conjuntivitis.

La prevalencia de esta patología no es conocida por su actual infradiagnóstico. En una revisión de diversos estudios realizados, se concluyó que podría estar entre el 24,7- 56,7% de los pacientes catalogados como no alérgicos.

Test de provocación nasal

      Después de lo dicho, el principal modo de poder diagnosticar a estos pacientes es mediante el test de provocación nasal, mediante el cual, se les administra a los pacientes una solución con diferentes tipos de alérgenos y se evidencia la existencia o no de reacción. Junto a este test, la determinación de IgE específica en las secreciones nasales y el test de activación de basófilos, complementan el diagnóstico.

El tratamiento de estos pacientes sería similar al de la rinitis alérgica convencional: antihistamínicos orales, corticoides tópicos, etc; y parece que podrían beneficiarse de la inmunoterapia específica (vacunación antialérgica).

Desloratadina, un antihistamínico

    Veremos qué nuevas noticias sobre esta entidad clínica nos depara el futuro.

Dra. Rocío de la Higuera Artesero

Médico Especialista en Alergología

Grupo AlergoMálaga

La Homeopatía en el tratamiento de la Rinitis Alérgica.

Echando la vista atrás, no puedo precisar exactamente en qué momento decidí que quería hacer Medicina, pero quizá haga casi 20 años mientras cursaba el bachillerato de Ciencias de la Salud.

No sería hasta la entrada en la carrera cuando me explicaron que Medicina, deriva del latín mederi que significa curar, y que hoy en día se entiende por ella como la ciencia dedicada al estudio de la salud y las enfermedades del ser humano, su diagnóstico, tratamiento y prevención.

El tema que os presento hoy es la homeopatía, que aunque nunca ha dejado de ser polémico para la sociedad científica, desde abril de 2018 ha vuelto a plasmarse en los periódicos y noticiarios tras la publicación del BOE Orden SSI/425/2018, en el que se regula la autorización, registro y condiciones de dispensación de los ‘medicamentos homeopáticos’ en referencia al Real Decreto 1345/2007, y concretamente me interesa su artículo 14, donde para autorizarlo debe ser eficaz en las indicaciones terapéuticas aprobadas, y según su artículo 19, se denegará cuando no se justifique suficientemente la eficacia terapéutica.

BOE 28 de Abril de 2018

La homeopatía se define como un método terapéutico ideado por Samuel Hahnemann a principios del s.XIX, que usa preparaciones de sustancias cuyos efectos cuando se administran en personas sanas generan el mismo efecto que los síntomas de la enfermedad a tratar, y se basa en tres principios: 1) lo igual trata a lo igual, 2) el uso de la mínima dosis y 3) la individualización.

Samuel Hahnemann

El principal debate en cuanto al uso o no de la homeopatía deriva de su efectividad, dicho de otro modo de si cura realmente o no, particularmente debido al concepto de la potenciación en el que se utilizan diluciones sucesivas de las sustancias en agua (1D = 1 entre 10 o 1C = 1 entre 100). 

Preparados C30, diluciones imposibles.

Por tanto un preparado que registre que una sustancia está diluida 12C, significa que se han realizado 12 diluciones sucesivas de 1 parte entre 100, o lo que es lo mismo que habría 1 parte de la sustancia original entre 1.000.000.000.000.000.000.000.000 partes de agua, cercano a la constante de Avogadro (6.022 x10^23), por la que la probabilidad real de que se encuentre algo del producto original en el preparado es aproximadamente cero. Aquí la homeopatía hace referencia a “virtud de memoria del agua”, a la nanotecnología incluso a la física cuántica, sin haberse demostrado aún ninguna teoría sobre su aparente funcionamiento.

Número de Avogadro.

Siempre que hay un debate entre medicina convencional y medicina alternativa, los partidarios de esta última hacen referencia a la ‘existencia de artículos y ensayos clínicos que demuestran su eficacia’, pero que casi siempre son publicados solamente en revistas propias de su campo, y además tenemos que tener en cuenta que no vale cualquier artículo, ni cualquier ensayo para justificar la evidencia clínica. Pero vayamos a los números…

Al igual que cuando cualquiera de nosotros queremos buscar algún tema en internet usamos un buscador (como Google por ejemplo), cuando los médicos y otros profesionales de la salud queremos investigar y ahondar sobre una determinada enfermedad o sus tratamientos tenemos buscadores específicos como por ejemplo PubMed que recoge desde hace más de 50 años artículos de casi 5000 revistas y más de 70 países.

Si buscamos solamente la palabra ‘homeopathy’ (que estaría abierto a cualquier enfermedad y tratamiento), nos da 5685 resultados, y si añadimos la palabra ‘allergy’ nos quedamos en 272. En cambio si buscamos el principal tratamiento etiológico de la rinitis y asma alérgica que sería la inmunoterapia (immunotherapy allergy) nos da 29619 resultados.

El primero de aquellos 272 resultados (Homeopathy for Allergy Rhinitis: A systematic Review) es el que he seleccionado para mostraros qué hay de verdad en el tratamiento de la rinitis alérgica con homeopatía a día de hoy. Se trata de un artículo de revisión de 2016, en el que los autores han realizado múltiples búsquedas, en distintos buscadores médicos en los últimos 50 años, recogiendo un total de 937 publicaciones, de las cuales haciendo un escrupuloso análisis sobre la evidencia clínica de los mismos se quedan solo con 11 ensayos ‘buenos’ (porque son como recomienda la investigación científica: aleatorizados, doble-ciego y controlados con placebo).

De estos 11 ensayos hay 6 que usan isopatía (un tipo de homeopatía en la que se utiliza el agente causal para preparar el tratamiento) donde utilizan diluciones de pólenes de abedul, gramíneas y otros alérgenos, y en los otros 5 preparaciones homeopáticas de los que 4 de ellos utiliza Galphimia glauca.

Galphimia glauca o Calderona amarilla

 Cuando los autores profundizan en la calidad metodológica de estos ensayos advierten que es pobre y que presentan un elevado sesgo a distintos niveles, por lo que de estos 11 estudios, solo pueden contemplar para su análisis final tres de ellos, que son del mismo autor (Wiesenauer, en 1985, 1990 y 1995). Estos tres estudios utilizan una formulación o preparado homeopático a base de Galphimia glauca una planta (también conocida con el nombre de Calderona amarilla) de la que se han estudiado principios activos con propiedades anti-inflamatorias, antiasmáticas y ansiolíticas.

En estos estudios se hace un seguimiento del tratamiento de los pacientes con este preparado, comparándolos con otros en los que se administra placebo, durante 4 semanas, evaluando síntomas oculares y nasales entre ambos grupos a las 2 y 4 semanas, concluyendo un discretísimo efecto en la mejoría de estos síntomas.

Los autores de esta revisión sistemática concluyen que la limitada calidad de la evidencia hace difícil extrapolar sus efectos y que solo los tres estudios con Galphimia glauca parecen tener algún efecto en la mejoría de los síntomas de rinitis alérgica.

Yo añado como conclusión personal que estamos hablando de que en 50 años se recogen unos 900 artículos, de los cuales solamente 3 de ellos han considerado como válidos o merecedores de prestarles atención en base a su calidad metodológica, pero que son del mismo autor (Wiesenauer), con un solo tipo de producto (Galphimia glauca), que en total no llegan ni a 500 pacientes, que fueron evaluados solamente durante 4 semanas, y en los cuales el efecto encontrado fue de una discreta mejoría respecto a placebo, siendo el más reciente de estos estudios hace más de 20 años y no se ha vuelto a publicar nada más después.

Gránulos o glóbulos de azúcar de la homeopatía

Para los “creyentes en la homeopatía” y el “a mí me funcionó”, solo les puedo decir que cuando la homeopatía siga el rigor científico, los ensayos clínicos bien diseñados, aleatorizados, doble-ciego, controlados con placebo, con un buen número de pacientes, seguimiento clínico a largo plazo… y un largo etcétera que avale su eficacia, entonces hablamos.

Dr. Jaime García Campos.

Médico Especialista en Alergología.

Grupo AlergoMálaga.

Hongos de interés en alergia

Cada vez que un paciente acude a un alergólogo refiriendo ser “alérgico a la humedad”, respiro hondo. Me toca hacerle entender que la “humedad” como tal, no es más que vapor de agua y que no puede producir alergia… aunque sí es una condición ambiental que favorece su desarrollo frente alérgenos que proliferan cuando es elevada, como por ejemplo ocurre con los ácaros del polvo y con los hongos (estos últimos tal vez algo más desconocidos).

Condensación en cristal de la humedad ambiental

       Los hongos constituyen un reino de seres vivos independiente, el reino Fungi, caracterizado por su gran heterogeneidad. La característica fundamental que los diferencia de los vegetales, es la ausencia de clorofila. Por este motivo, han de vivir en simbiosis con otros seres vivos o como parásitos, ya que no pueden realizar la función fotosintética. Para profundizar en el conocimiento de este reino, os animo a leer cualquier tratado de biología. Pero, en esta entrada a nuestro Blog para pacientes, creo que os puede interesar más las características de las alergias respiratorias desencadenadas por los hongos ambientales.

Los hongos desencadenan reacciones de hipersensibilidad de diferentes tipos, las más frecuentes mediante mecanismos mediados por la IgE (es decir el mismo mecanismo que origina el resto de alergias por ácaros, pólenes, alimentos…).

La más importante es la afectación de la vía respiratoria inferior, la inhalación de esporas fúngicas en pacientes sensibilizados, puede inducir crisis de asma. Pero también rinitis y conjuntivitis. Existe evidencia científica entre la asociación de asma grave y la exposición a esporas fúngicas o sensibilización a mohos. Se ha demostrado la relación que existe entre brotes epidémicos de asma en días de tormenta porque se asocia con altos niveles fúngicos atmosféricos, ya que las turbulencias aéreas en esos días movilizan mohos y pólenes.

Las pruebas diagnósticas no difieren de las realizadas para otros alérgenos, fundamentalmente los pricks cutáneos (muy sensibles) y la determinación de IgE específica (análisis de sangre).

Las pruebas demuestran que el moho Alternaria es la causa principal de sensibilización fúngica en Europa, y que ello se asocia con el desarrollo de rinitis alérgica y asma, así como su persistencia y gravedad.

Esporas de Alternaria

        Hay profesiones que pueden facilitar la sensibilización a estos alérgenos, jardineros, agricultores, leñadores … pero también los que trabajan en ambientes interiores, como personal de limpieza y mantenimiento de edificios, trabajadores de industrias contaminantes, y producción de algunos alimentos: embutidos (Penicillium spp crecen sobre la superficie durante la fermentación), quesos curados (Penicillium roquefort, Penicillium camembert, cabrales…). Otras enfermedades pulmonares por hongos también se asocian a determinadas profesiones, como las neumonitis de empleados de la industria del corcho, personal de mercados o almacenes de frutas y verduras, los expuestos a aires acondicionados…

Alternaria creciendo en tomate

      También se ha descrito que fumar marihuana puede inducir una sensibilización a Aspergillus que suele estar presente en el material usado para fumar.

Aspergillus spp

Aspergillus colonizando rebanadas de pan

Pero, ¿dónde están los hongos? Pueden estar en cualquier sitio, en el exterior o en el interior de edificios, medios de transporte, colegios, así que estar expuestos a ellos resulta inevitable, pero la mayor o menor concentración es variable. La mayor concentración en el exterior suele ser en los meses de verano, cuando la temperatura y la humedad son más elevadas. También en zonas con vegetación abundante, aunque en las zonas urbanas no se libran, ya que parece que factores ambientales como la contaminación favorecen la irritación de las mucosas respiratorias y favorecen la penetración de partículas fúngicas.

¿Qué podemos hacer para evitarlos? No existe, en condiciones naturales, ningún espacio interior o exterior completamente libre de hongos, pero si se pueden encontrar en niveles bajos o aceptables que no causen problemas a los alérgicos. Lo habitual es que empiecen a multiplicarse en primavera, llegan al máximo en verano hasta principios de otoño. 

- Se debería recomendar a los alérgicos limitar su estancia en el exterior en zonas rurales o boscosas, parques y jardines en días muy ventosos o de tormentas “secas”. 

- No manipular granos de cereales almacenados, establos…

- Medidas encaminadas a reducir la humedad dentro de las casas, sótanos y garajes, favoreciendo la ventilación exterior y exposición solar.

- Bajantes y conducciones de agua herméticos.

- Extractores en cocinas y baños.

- Ojo con la conservación de alimentos perecederos en neveras y despensas, e intentar reducir el número de plantas de interior.

Limón colonizado por Penicillium

Dra. Gloria Requena Quesada.

Médico Especialista en Alergología

Grupo AlergoMálaga

Impacto económico de las enfermedades alérgicas

Inés tiene 6 años, es alérgica a los ácaros, y en algunas épocas del año lo pasa bastante mal… ella y su familia, claro. Hace algo más de un mes, empezó con tos de nuevo por la tarde, y cuando llegó la noche se hizo evidente que algo no iba bien. Le costaba respirar, casi no podía hablar sin ahogarse… y sus papás corrieron a acercarla al servicio de urgencias más próximo. 

La alergia a ácaros se la segunda en frecuencia tras la alergia a pólenes

Una vez allí, se le atendió rápidamente y tras varias horas de aerosoles y medicación por vía venosa, (con un suero), fue mejorando. Pero no del todo, así que la dejaron en observación “otro rato” más. Total, que al final la noche sin dormir y casi al alba, los padres deben decidir qué harán al día siguiente. Es laborable. Está claro que Inés no irá al colegio. Pero hay que decidir quién se queda a su cuidado. Y a quién le toca faltar al trabajo.

Inés padece crisis de asma

Rafael es autónomo, tiene una asesoría laboral y mil papeles y clientes citados para ese día. Yolanda es auxiliar de clínica en un centro médico, con varias consultas y pacientes programados para ser atendidos. Sea quien sea el que falte al trabajo, conllevará una pérdida de “productividad” importante (un pellizco menos a final de mes). Es verdad que lo importante es que Inés esté mejor y bien atendida, pero el descalabro familiar en la organización de los días que un hijo está enfermo es importante. Si estos episodios se repiten, además, la falta de asistencia al cole puede repercutir en las notas al final de curso… tanto, que se debe, y de hecho se hace, incluir esto a la hora de calcular el impacto económico de una enfermedad en la sociedad.

El coste económico indirecto es mayor al coste directo

   La salud, más bien, la falta de salud, repercute económicamente, no solo en forma de recursos económicos “costes directos” empleados (el dinero que cuesta la consulta de un médico, cuidados de enfermería, asistencia en urgencias, gastos de medicación y hospitalización…), sino que además, existen otros tipos de “costes indirectos”, que no siempre son tenidos en cuenta pero que pueden suponer un porcentaje nada desdeñable. 

Los costes indirectos en el caso de las enfermedades alérgicas en los niños, básicamente se pueden reunir en dos grupos:

1º los días perdidos de colegio (absentismo escolar, peor rendimiento en las actividades escolares, calificaciones…) generalmente acompañados de absentismo laboral (pérdida de productividad) si ambos padres trabajan, ya que al menos uno suele quedar a su cuidado, y

2º deterioro de la calidad de vida del niño (y obviamente de la familia).

 Cuando sumamos estos costes de la familia de Inés, a los de las familias del resto de niños con enfermedades alérgicas, así como los gastos que supone para el Estado la atención a estos pacientes, nos metemos en cantidades de dinero muy importantes. Por ejemplo:

En un estudio de 2015 realizado en Italia, para evaluar los costes directos e indirectos de las enfermedades alérgicas en general, se concluyó que el impacto económico total, asociado con las enfermedades respiratorias alérgicas y sus comorbilidades principales, fue de 7,33 billones de €. (Recenti Prog Med. 2015 Oct; 106 (10):517-27). Estudios similares en otros países arrojan datos de varios millones de dólares, euros, libras… si bien cada país tiene sus peculiaridades en cuanto a sus sistemas sanitarios, parece claro que las enfermedades alérgicas suponen un capítulo nada desdeñable en los gastos sanitarios.

  En España, en un estudio publicado en 2017, (Rhinoconjunctivitis Committee of the Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology. Estimate of the total costs of allergic rhinitis in specialized care based on real-world data: the FERIN Study. Allergy 2017; 72: 959–966) se describen los gastos totales estimados a causa de la rinitis alérgica en nuestro país. Se concluyó tras seguir a casi 500 pacientes (de todas las edades) de distintas zonas geográficas, que el coste total de la rinitis alérgica por paciente-año fue de 2326.70€ (directos, 553.80€; indirectos, 1772.90€). Los costes directos, fueron significativamente más altos en mujeres (600.34€ vs 484.46€ en varones, P = 0.02). Y como era de esperar, los costes para la rinitis intermitente fueron menores que para la rinitis persistente (1484.98€ vs 2655.86€, P < 0.001). Los costes directos en pacientes con rinitis alérgica en pacientes con asma intermitente (€507.35) fueron más bajos que en pacientes con asma persistente leve (€719.07) y persistente moderada (€798.71) (P = 0.006). En conclusión: el coste total de la rinitis alérgica (acompañada de asma o no) es considerable. Cuanto mayor es la frecuencia de los síntomas o la gravedad, mayores son los gastos, obviamente. Los costes indirectos, básicamente de triplican los directos, su reducción implicaría un ahorro considerable a la sociedad.

La rinitis alérgica cuesta 2326€ por paciente al año

 También hay estudios sobre el coste que suponen las alergias a alimentos de niños y adolescentes. Por ejemplo, en un estudio de Estados Unidos de 2013, se estimó que los costes para los hogares de niños o adolescentes con alergias a alimentos se estimaban en cerca de los 25 billones de dólares. (The economic impact of childhood food allergy in the United States. JAMA Pediatr 2013; 167(11):1026-31). En otro estudio realizado en Europa (J Allergy Clin Immunol Pract 2015; 3:68-75) se comparó el gasto en hogares con hijos sin alergias alimentarias con niños diagnosticados de alergia a alimentos de 0 a 12 años y adolescentes de 13 a 17 años. Se concluyó que el gasto anual de los hogares donde hay alérgicos a alimentos fue mayor respecto a los que no. Básicamente por el coste directo en medicaciones, asistencia sanitaria, y más en el caso de anafilaxia en niños. También se calcularon los costes “intangibles” por ejemplo, la percepción de su propia salud en adolescentes o por parte de los padres en caso de los más pequeños. Y, adivinad, también eran significativamente mayores en el caso de los alérgicos.

Los productos "sin alérgenos" son más caros que los demás.

 Así pues, parece evidente que invertir en la reducción de los síntomas causados por las enfermedades alérgicas supone un ahorro económico muy importante para la sociedad, y dado que los recursos son escasos no conviene mal-emplearlos. ¡¡Un buen control de los síntomas alérgicos lleva a un menor gasto tanto directo como indirecto!!

Dra. Gloria Requena Quesada.

Médico Especialista en Alergología

Grupo AlergoMálaga