¿Alergia a alimentos con pruebas negativas? Es posible

Cristina es una niña de 11 años, que hasta hace algo más de un año estaba totalmente sana y sin más visitas al centro de salud que para sus vacunas, pero comenzó a presentar “gastroenteritis” muy frecuentes (si bien nadie más en casa presentaba síntomas). 

Cuando los episodios digestivos se fueron haciendo más repetidos e intensos (vómitos repetitivos que no paraban con nada, algunas veces con malestar general, deshidratación, decaimiento, palidez cutánea… que precisaban atención en urgencias), su pediatra del centro de salud, con buen criterio, la remite al especialista de aparato digestivo. Tras hacerle un estudio con distintas pruebas, no se llega a un diagnóstico claro, salvo la presencia de un reflujo gastroesofágico leve.

Niña con dolor abdominal

     Pero los episodios de vómitos continuaban, y la niña perdió unos 2kg en el último año, aunque sin parar de crecer a un ritmo normal para su edad según su pediatra. Su familia continúa preocupada, y llega a nuestra consulta de alergia, “ya no sabemos a dónde ir”.

Como antecedente alérgico solo constaba una rinitis leve en primavera con pruebas cutáneas positivas a polen de olivo, algo frecuente en nuestro medio. Se repasa todo el historial de pruebas e informes realizados hasta ese momento, y se “repregunta” por toda la historia de nuevo.

Resulta que curiosamente, todas las veces que tenía vómitos eran por la tarde/noche, y tenían una frecuencia de 1-2 por semana. La madre sospechaba que pudiera ser algún alimento, así que me traía un “calendario” de meriendas y cenas habituales en la niña, pero no le veía una relación clara con ninguno en particular.

Tras esa primera consulta, le indico a la madre (que es quien se encargaba de las comidas en casa) que haga un calendario de comidas, no de cenas, durante el próximo mes, y que de nuevo acuda a la consulta. Y así lo hizo.

Al volvernos a ver, comprobamos que los días que la niña tenía los vómitos, en casa se comían legumbres (lentejas). Las pruebas cutáneas con lentejas, así como la determinación de inmunoglobulinas específicas en sangre (IgE), resultaron negativas. Pero la niña no vuelve a tener los síntomas desde que no come esos platos. Con lo que el diagnóstico es de Alergia NO IgE mediada “tipo FPIEs” (siglas en inglés para Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome) por lentejas.

Lentejas

 ¿Y qué es la Alergia No IgE Mediada tipo FPIEs?

Pues es un tipo de enfermedad que hasta hace unos años no se conocía, y que, afortunadamente no es muy frecuente. Se trata de un cuadro de hipersensibilidad gastrointestinal que se manifiesta con vómitos repetitivos, profusos, a veces con diarrea, que pueden llevar a la deshidratación (más en niños más pequeños) y al letargo (decaimiento). En los casos crónicos, puede acompañarse de pérdida de peso o incluso con fallo de medro (falta de crecimiento).

Esta enfermedad, afecta sobre todo a niños, aunque también puede darse en adultos. Se desencadena más frecuentemente por la leche de vaca, soja, pero también otros alimentos con proteínas diversas: huevo, frutas, legumbres, pescados, carnes…

Las reacciones inmunológicas a proteínas de la dieta pueden clasificarse como IgE mediadas (las más frecuentes y conocidas), No IgE mediadas o mixtas (IgE y células T mediadas). Pueden afectar a cualquier zona del tracto digestivo, desde la boca al recto, pero cuando afectan a una región determinada se les nombra por esa localización, por ejemplo, esofagitis eosinofílica, gastritis eosinofílica, colitis eosinofílica, enteropatía inducida por proteínas de alimentos, proctitis…

Aparato digestivo

      El diagnóstico es clínico, basado en la presencia de los síntomas (típicamente con intervalo de aparición de los síntomas de entre 2-4 horas desde la ingesta) y su mejoría al retirar las proteínas de los alimentos sospechosos de la dieta. Las pruebas de alergia típicas (pricks cutáneos, determinación de IgEs…) son en la mayoría de casos negativas, si bien a veces resultan positivas débiles.

Análisis de sangre para determinación de IgE

     Los niños afectados son diagnosticados con frecuencia de gastroenteritis aguda viral o en casos más graves, de sepsis, y el diagnóstico definitivo puede demorarse varios meses.

En ocasiones es necesario realizar un test de provocación oral en el hospital, bien para confirmar el diagnóstico (cuando no esté claro el alimento que lo provoca) o para determinar su resolución, porque, si, “se cura” en la mayoría de los casos infantiles unos 3-4 años desde su inicio. Mientras esto pasa, el tratamiento será la eliminación del alimento de la dieta del niño.

Dra. Gloria Requena Quesada.

Médico Especialista en Alergología

Grupo AlergoMálaga

Casos misteriosos en alergia (I): El caso del pulidor de suelos.

Alergia al trabajo, ¿existe? La respuesta sería que no tanto como a muchos “trabajadores” le gustaría, pero si, es posible.

Como se ha tratado en otras entradas de este blog (asma ocupacional del peluquero por la Dra. Paola Palao), es posible que síntomas de asma bronquial puedan estar originados por alérgenos que se encuentran en el lugar de trabajo.

Hay veces, que relacionar síntomas de enfermedad y trabajo no es sencillo. Cuando se hace, puede que el resultado sea sorprendente. El caso recientemente publicado en El Norte de Castilla, es un caso curioso que enseña a valorar la historia clínica como prueba más importante en alergia para llegar a un diagnóstico, que en este caso resultó ser una neumonitis por hipersensibilidad (NH).

El extraño caso del pulidor de suelos

 En resumen, se trataba de un hombre de unos 55 años, que llevaba más de 30 como pulidor de suelos, y del que nadie se explicaba cómo había llegado a tener que ser ingresado en la UCI del Hospital Río Hortega, a las 48 h de haber pulido el suelo de la Facultad de Medicina de Valladolid por una grave neumonitis. Las primeras sospechas se centraron en los productos químicos para la limpieza que manejaba, pero no se consiguió relacionar con pruebas con su enfermedad. Además, usaba mascarillas adecuadas para el manejo de dichos productos tóxicos.

Dra. Alicia Armentia - Hospital Rio Hortega

 La catedrática de Alergología y jefa de servicio de la especialidad en el Hospital Río Hortega, la Dra. Alicia Armentia, tras una conversación de cortesía con el paciente por los pasillos, “¿qué tal estás?”, y que éste le contase su caso, inició una investigación más profunda. Resultó que el culpable estaba en el suelo, en las baldosas que el hombre limpiaba. 

Baldosas con fósiles de Hippurites

Estaban hechas con Hippurites, fósiles de un molusco con concha que se caracterizaba por formar arrecifes en el Jurásico y que se extinguieron en el Cretácico. 

Fósil de hippurites (derecha) y recreacción a dibujo (izquierda)

El polvillo que se formaba al pulir las baldosas era inhalado por el trabajador y fue lo que desencadenó sus síntomas. Para llegar a esta conclusión, se comprobó tomando muestras y siendo analizadas inmunológicamente para ver si en ese polvo quedaban restos de proteínas que pudieran desencadenar la alergia.

 Como antecedente, este hombre había tenido un episodio de anafilaxia (reacción alérgica generalizada) al comer bígaros (caracolillos de mar), unos 2 años antes del ingreso en la UCI.

Bígaros: Littorina littorea

La NH es una enfermedad con una gran variedad de manifestaciones clínicas, que pueden aparecer de forma súbita o crónica. Siempre hay un periodo previo de sensibilización que puede durar meses o incluso años. Tras éste, y tras una exposición al alérgeno intensa, el paciente puede desarrollar un cuadro pseudogripal: tos seca, fiebre, dolores musculares, escalofríos, malestar general… que se resuelve en unas 48 horas, por lo que se piensa en infección viral… Si los episodios se repiten con frecuencia, puede que además la persona tenga pérdida de peso, falta de apetito y falta de aire que cada vez se hace peor. En la forma más avanzada (crónica) se llega a la fibrosis pulmonar y las complicaciones de la misma.

Afectación del tejido pulmonar en una neumonitis

 Lo importante es llegar a un diagnóstico para poder evitar la exposición y que no progrese la enfermedad. Pero no es raro que los pacientes “recelen” de consultar al médico por temor a que se le recomiende suprimir actividades que son su medio de vida. En este caso, tras un periodo de baja laboral, el pulidor mejoró, y ahora puede realizar su trabajo tomando las medidas adecuadas durante todo el proceso de limpieza (mascarillas adecuadas…).

Previo a este caso, se había descrito el caso de los trabajadores de una fábrica de botones de nácar, una prevalencia del 23% de NH producida por el caparazón de moluscos o “pulmón de nácar” (Orriols R, et al. High prevalence of mollusc Shell hypersensitivity pneumonitis in nacre factory workers. Eur Respir J.1997; 10: 780-6.)

Dra. Gloria Requena Quesada.

Médico Especialista en Alergología

Grupo AlergoMálaga

Alteraciones nutricionales causadas por alergia alimentaria en niños

Carlos es un niño de 6 meses de edad, hasta ahora su alimentación era fundamentalmente provista por su madre… pero ésta tuvo que reincorporarse al trabajo y cada vez le es más complicado alimentarle, por lo que, bajo la supervisión del pediatra, comienza a introducir otros alimentos, y también leche de fórmula adaptada.

Rechazo del biberón

 La última vez que le ofrecieron un biberón, Carlos apartaba la cara, lloraba, y cuando al final bebe un poco empieza a vomitar y le aparecen rojeces por todo el cuerpo. Fue atendido en urgencias, y tras una consulta con el alergólogo, el diagnóstico de alergia a la leche cae como una losa sobre la familia.

Tras resolver las dudas lógicas acerca de qué puede ocurrir si vuelve a tomar leche y cómo tratar las posibles reacciones, surgen otras cuestiones: “y si no come leche, ¿le faltarán vitaminas?, ¿crecerá bien?, ¿le tenemos que dar suplementos?, ¿los huesos de donde sacarán el calcio?, ¿y qué va a comer?, ¿será más bajito de lo que debería?”

Curvas de Crecimiento Infantil 

Una vez establecido el diagnóstico de una alergia a un alimento a un niño, y sobre todo si se trata de un niño pequeño, de las mayores preocupaciones parentales es si la dieta exenta del alimento culpable será suficiente para el correcto desarrollo del niño. Esta preocupación, va en aumento cuanto mayor número de alergias padezca.

La eliminación de alérgenos alimentarios de la dieta es fundamental para evitar las reacciones alérgicas. Cuando el alérgico es un niño, es posible que se asocien algunos desórdenes nutricionales, los más frecuentes pueden ser el fallo de medro (talla baja para la edad), déficits de micronutrientes y alteraciones alimentarias tipo reflujo gastroesofágico, vómitos, rechazo o aversión a la comida, alimentación selectiva (sólo comen 4 o 5 comidas diferentes negándose a introducir nuevos grupos de alimentos o formas de cocción), etc.

Estos problemas se han estudiado desde hace muchos años, y hay gran número de estudios que abordan estos temas, pero la dificultad es que no suelen utilizar las mismas definiciones para establecer los puntos de corte en los que incluir cada categoría, es decir, que muchas veces será difícil compararlos entre sí, porque en los grupos se incluyen cosas diferentes. 

Lo que sí parece comprobado es que cada grupo alergénico (leche de vaca, huevo, frutos secos, pescados…) contribuye al correcto desarrollo con diversos nutrientes, cuya falta repercutirá más o menos dependiendo de la edad del niño. Por ejemplo, la leche es más importante en un bebé de meses que en un niño de diez años en el aporte de macro y micronutrientes.

Grupos alergénicos: Leche, Huevo, Trigo, Frutos secos...

      Una revisión de estudios realizada por Sova C. y colaboradores (Nutr Clin Pract 2013; 28(6):669-75) halló que la eliminación de múltiples grupos de alimentos se asociaba a parámetros de menor crecimiento, los niños con alergia IgE mediada a más de 3 alimentos tenían menor talla y peso para la edad. Desde entonces otros estudios han intentado responder a si esto es realmente así, pero no siempre la respuesta era si, ya que algunos sólo encuentran un peso inferior pero no la talla, y otros encuentran que no hay ningún parámetro alterado… Lo que sí se ha observado es que existen factores que contribuyen a que el impacto en el crecimiento sea mayor: más de tres grupos de alimentos implicados (y que uno de los grupos de alimentos sea la leche), asociar dermatitis atópica (moderada o grave) y la menor edad en el momento del diagnóstico. En el caso de alergia no IgE mediada esto no se ha comprobado. Si se ha observado que los niños alérgicos a la leche de vaca que toleran horneados tienen mejor curva de crecimiento que los que realizan una dieta estricta. La leche ha demostrado estimular el crecimiento lineal mediante el estímulo de la caseína y el suero lácteo sobre el factor de crecimiento parecido a insulina tipo 1 y la insulina.

Se ha objetivado que el consejo nutricional adecuado por especialistas a la familia se asocia con un menor impacto en el crecimiento.

Así que, niños con alergia a más de 3 alimentos (uno de ellos la leche), con otras enfermedades atópicas como la dermatitis, requieren una especial atención en el seguimiento de su crecimiento, por lo que se deben derivar al especialista en nutrición.

Los micronutrientes (vitaminas, hierro, ácido fólico, zinc…) son importantes para el crecimiento, pero por desgracia los estudios que han investigado su déficit en niños alérgicos a alimentos no son concluyentes acerca de su asociación a una menor talla. Pero si se ha comprobado que una menor ingesta de estos nutrientes no tiene por qué resultar en una deficiencia real. Por ello no siempre será necesario usar suplementos de entrada.

Micronutrientes 

Sí existen más datos en relación con el calcio y la vitamina D que sugieren que los niños alérgicos a leche de vaca tienen una menor densidad ósea en la edad adulta joven, con el consiguiente riesgo de osteoporosis temprana. Pero esto se ha visto que puede reducirse con el tratamiento de desensibilización o tras su reintroducción.

Densidad y Mineralización Ósea 

Otros desórdenes alimentarios (vómitos, dificultades para la ingesta…) son más comunes en niños con alergias que en los que no lo son. Si bien hay más datos publicados para alergias no IgE mediadas.

Las dietas restrictivas desde muy temprano en la vida tienen efecto a largo plazo sobre las preferencias y gusto por sabores. Pudiendo favorecer el miedo a las reacciones que no se realicen dietas lo suficientemente variadas. Será pues interesante preguntar a los padres acerca de estas posibles dificultades para la alimentación, para poder ofrecerles ayuda multidisciplinar nutricional, psicológica… aunque no en todos los hospitales se dispone de esta posibilidad.

Nutricionista: Especialista en Nutrición y Dietética 

Ante cualquier duda consulta con un especialista, pero no intentéis suplementar o modificar la dieta por vuestra cuenta, porque podría ser contraproducente.

Dra. Gloria Requena Quesada.

Médico Especialista en Alergología

Grupo AlergoMálaga

Hongos de interés en alergia

Cada vez que un paciente acude a un alergólogo refiriendo ser “alérgico a la humedad”, respiro hondo. Me toca hacerle entender que la “humedad” como tal, no es más que vapor de agua y que no puede producir alergia… aunque sí es una condición ambiental que favorece su desarrollo frente alérgenos que proliferan cuando es elevada, como por ejemplo ocurre con los ácaros del polvo y con los hongos (estos últimos tal vez algo más desconocidos).

Condensación en cristal de la humedad ambiental

       Los hongos constituyen un reino de seres vivos independiente, el reino Fungi, caracterizado por su gran heterogeneidad. La característica fundamental que los diferencia de los vegetales, es la ausencia de clorofila. Por este motivo, han de vivir en simbiosis con otros seres vivos o como parásitos, ya que no pueden realizar la función fotosintética. Para profundizar en el conocimiento de este reino, os animo a leer cualquier tratado de biología. Pero, en esta entrada a nuestro Blog para pacientes, creo que os puede interesar más las características de las alergias respiratorias desencadenadas por los hongos ambientales.

Los hongos desencadenan reacciones de hipersensibilidad de diferentes tipos, las más frecuentes mediante mecanismos mediados por la IgE (es decir el mismo mecanismo que origina el resto de alergias por ácaros, pólenes, alimentos…).

La más importante es la afectación de la vía respiratoria inferior, la inhalación de esporas fúngicas en pacientes sensibilizados, puede inducir crisis de asma. Pero también rinitis y conjuntivitis. Existe evidencia científica entre la asociación de asma grave y la exposición a esporas fúngicas o sensibilización a mohos. Se ha demostrado la relación que existe entre brotes epidémicos de asma en días de tormenta porque se asocia con altos niveles fúngicos atmosféricos, ya que las turbulencias aéreas en esos días movilizan mohos y pólenes.

Las pruebas diagnósticas no difieren de las realizadas para otros alérgenos, fundamentalmente los pricks cutáneos (muy sensibles) y la determinación de IgE específica (análisis de sangre).

Las pruebas demuestran que el moho Alternaria es la causa principal de sensibilización fúngica en Europa, y que ello se asocia con el desarrollo de rinitis alérgica y asma, así como su persistencia y gravedad.

Esporas de Alternaria

        Hay profesiones que pueden facilitar la sensibilización a estos alérgenos, jardineros, agricultores, leñadores … pero también los que trabajan en ambientes interiores, como personal de limpieza y mantenimiento de edificios, trabajadores de industrias contaminantes, y producción de algunos alimentos: embutidos (Penicillium spp crecen sobre la superficie durante la fermentación), quesos curados (Penicillium roquefort, Penicillium camembert, cabrales…). Otras enfermedades pulmonares por hongos también se asocian a determinadas profesiones, como las neumonitis de empleados de la industria del corcho, personal de mercados o almacenes de frutas y verduras, los expuestos a aires acondicionados…

Alternaria creciendo en tomate

      También se ha descrito que fumar marihuana puede inducir una sensibilización a Aspergillus que suele estar presente en el material usado para fumar.

Aspergillus spp

Aspergillus colonizando rebanadas de pan

Pero, ¿dónde están los hongos? Pueden estar en cualquier sitio, en el exterior o en el interior de edificios, medios de transporte, colegios, así que estar expuestos a ellos resulta inevitable, pero la mayor o menor concentración es variable. La mayor concentración en el exterior suele ser en los meses de verano, cuando la temperatura y la humedad son más elevadas. También en zonas con vegetación abundante, aunque en las zonas urbanas no se libran, ya que parece que factores ambientales como la contaminación favorecen la irritación de las mucosas respiratorias y favorecen la penetración de partículas fúngicas.

¿Qué podemos hacer para evitarlos? No existe, en condiciones naturales, ningún espacio interior o exterior completamente libre de hongos, pero si se pueden encontrar en niveles bajos o aceptables que no causen problemas a los alérgicos. Lo habitual es que empiecen a multiplicarse en primavera, llegan al máximo en verano hasta principios de otoño. 

- Se debería recomendar a los alérgicos limitar su estancia en el exterior en zonas rurales o boscosas, parques y jardines en días muy ventosos o de tormentas “secas”. 

- No manipular granos de cereales almacenados, establos…

- Medidas encaminadas a reducir la humedad dentro de las casas, sótanos y garajes, favoreciendo la ventilación exterior y exposición solar.

- Bajantes y conducciones de agua herméticos.

- Extractores en cocinas y baños.

- Ojo con la conservación de alimentos perecederos en neveras y despensas, e intentar reducir el número de plantas de interior.

Limón colonizado por Penicillium

Dra. Gloria Requena Quesada.

Médico Especialista en Alergología

Grupo AlergoMálaga

¿Qué debo tener en cuenta sobre los medicamentos para mi alergia?

'Sebastián' es un hombre de 23 años, no fumador, deportista, y miembro de las Fuerzas de Seguridad del Estado. Nunca se imaginó a sí mismo utilizando un inhalador antes de salir a correr por las mañanas por la preciosa ciudad de Ronda (Málaga) donde vive. Pero hace un par de años fue diagnosticado de alergia respiratoria, con síntomas de rinitis y asma bronquial. El problema de no respirar bien se agravaba con el ejercicio físico y más aún con el aire frío de la mañana.

'Sebastián': Militar asmático

Acudió al alergólogo, se le realizaron pruebas en la piel y de función pulmonar, y tuvo que aceptar que, con la medicación para los síntomas y las recomendaciones que le hizo el especialista, su vida había ido a mejor. Se le recomendó que valorase la posibilidad de iniciar tratamiento con vacunas (inmunoterapia específica frente a los pólenes que le causaban el asma y la rinitis), pero de entrada no quiso. Sí estuvo de acuerdo en ir realizando revisiones periódicas.

Pruebas Cutáneas Prick, Espirometría y Ventolín

 En su última visita, admitió que había tenido que usar el tratamiento más veces de lo habitual en los últimos meses, habiendo llegado a ser atendido una noche de urgencia y necesitando aerosoles y otros medicamentos debido a una crisis intensa de falta de aire.

Se le realizó una espirometría (prueba de función pulmonar muy sencilla que permite evaluar si existe una obstrucción bronquial, por ejemplo), apreciándose cifras peores a las que se habían obtenido el año previo. Entonces admitió que, como venía a la consulta, había dejado de tomar la medicación que usaba a diario, “por si le hacíamos alguna prueba”.

Es verdad que en caso de asistir a una consulta de alergia por primera vez para realizar los test en la piel (los pricks), es recomendable venir sin haber tomado antihistamínicos unos días antes (según de cual se trate, entre 7 y 10 días).  Tal vez esta recomendación sea la causa de que muchos pacientes interpreten que esto afecta a “todos los medicamentos”. Pues NO es así.

Suspender antihistamínicos 7-10 días antes para las pruebas cutáneas

 Cuando en una revisión de control de un paciente con asma bronquial, el médico le realiza una espirometría, ya sabe que es asmático y que usa tratamiento. Lo que le interesa conocer con la prueba es si el tratamiento está siendo útil en mejorar su capacidad respiratoria. Por eso, es bueno que se acuda con la medicación tomada. Y si resulta que esos días la rinitis no le ha dejado abandonar los antihistamínicos, pues no se dejan, nos indicará cómo de “fuertes” son los síntomas, y nos ayudará a relacionarlos con los alérgenos que en ese momento están en el ambiente (ácaros, pólenes, hongos…).

Tras aclarar esto con 'Sebastián', dijo que se había pensado mejor lo de la vacuna, y que deseaba iniciar el tratamiento. (En realidad, lo había consultado con amigos, vecinos y su madre y le habían recomendado hacerlo, pero lo que le animó definitivamente fue el Dr. Google. Por desgracia es así no solo en alergia, se hace más caso a los legos que a los especialistas).

Inmunoterapia con alérgenos: Un tratamiento con más de 100 años

 Y le surgieron algunas dudas: ¿Podré dejar los inhaladores y los antihistamínicos?, ¿puedo tomar otros tratamientos (antibióticos, analgésicos,…) si me estoy vacunando? ¿si los tomo harán más o menos efecto?

Aquí tenéis algunas respuestas:

Si la eficacia de la vacuna fuera la esperada, los síntomas (moqueo de nariz, tos, falta de aire, etc) irán disminuyendo en intensidad y frecuencia, poco a poco, por lo que la necesidad de usar fármacos para aliviarlos será menor. Pero NO será de forma inmediata, por lo que no se debe abandonar el tratamiento sin supervisión de forma brusca.

Si a lo largo del tratamiento surgieran otras enfermedades, desde un dolor de cabeza o de muelas a una infección que necesitara antibióticos, serán tratadas de la misma forma que si el paciente no se estuviera vacunando. La vacunación antialérgica NO afectará a mi sistema inmune para defenderme de infecciones y no voy a librarme de la gripe o voy a dejar de tenerla por hacer el tratamiento. Por cierto, a los que sois asmáticos: ¡DEBÉIS VACUNAROS DE LA GRIPE CADA AÑO!

Campaña vacunal contra la gripe 2017

Los tratamientos con vacunas NO interaccionan con otros medicamentos. Es decir, no incrementan ni disminuyen el efecto de antibióticos, antiepilépticos, antiinflamatorios, antihipertensivos, etc. Ni siquiera con otras vacunas (solamente hay que dejar una semana de diferencia entre cualquier vacuna y la vacuna antialérgica).

Las vacunas antialérgicas no interaccionan con fármacos

 Y así, 'Sebastián', ha empezado a vacunarse para que los pólenes habituales de donde vive le resulten menos dañinos cuando se vea obligado a respirarlos.

¡Ya os contaremos si el año que viene se alegra de haber confiado en nosotros!

Dra. Gloria Requena Quesada

Médico Especialista en Alergología

Grupo AlergoMálaga.