domingo, 16 de noviembre de 2014

"El eterno problema: las trazas"

Si la alergia alimentaria plantea en muchas ocasiones un reto para nosotros los alergólogos, para los pacientes se puede convertir en una auténtica odisea.

Y es que la medicina no es una ciencia exacta en la que 2 + 2 son 4.

A veces la historia clínica de reacciones de tipo cutáneo (erupciones, ronchas, picores, urticaria…), que habitualmente se tildan en Urgencias o por nuestros compañeros de Atención Primaria con el juicio clínico de “Reacción Alérgica”, no son tales.
Habones típicos de la Urticaria
Lo fundamental para nosotros es intentar asociarlo con algún “factor desencadenante”. Generalmente, en un episodio aislado, es difícil encontrar un culpable, y la pista nos la dais vosotros mismos cuando señaláis un determinado alimento como motivo principal.

Cuando ya tenemos al sospechoso y realizamos todo el proceso diagnóstico habitual, con nuestras pruebas cutáneas (“los pricks”), analíticas en busca del anticuerpo (la inmunoglobulina E específica frente a ese alimento), y en ocasiones, realizando provocaciones controladas con el alimento conflictivo, el problema no concluye ahí, con el juicio clínico de “alergia o hipersensibilidad al alimento x”. Tenemos una baza importante al saber cuál es el origen de nuestra alergia, pero las recomendaciones de evitación plantean dudas al paciente.

Hace unos años había una única línea de actuación: “si eres alérgico al alimento x, tienes que evitarlo a toda costa, sus derivados, los productos que lo tengan en sus ingredientes y los que contengan trazas de los mismos”. Pero esta estructura rígida se ha modificado en los últimos tiempos, y actualmente se podrían adoptar dos o tres líneas de recomendaciones:

          - Cuando las alergias alimentarias se presentan en pacientes adultos, habitualmente suelen llegar para quedarse, hablándose por tanto de “alergias alimentarias persistentes”. La recomendación suele ser la de evitarlo todo (producto, derivados, elaborados y trazas).

          - Cuando estos problemas alimentarios se presentan en niños, la historia es bien distinta, ya que las dos alergias alimentarias más habituales, a la leche y al huevo, se suelen superar hasta en un 85% de los casos, de manera natural, antes de los 5 años, son alergias transitorias (son además las más conocidas y estudiadas). Con otros grupos de alimentos como pescado, frutas, frutos secos, marisco o legumbres, el porcentaje de superación suele ser mucho menor. Para estos casos (leche y/o huevo), en aquellos pacientes en los que no haya existido una reacción importante, habría que determinar un “punto o umbral de tolerancia” frente a ese alimento, es decir, saber qué cantidad tolera sin que le genere reacción, ya que ese contacto repetido a lo largo del tiempo va a ayudar a la consecución de la tolerancia de modo más precoz. A este grupo no habría que eliminar de su dieta las trazas, ya que ese contacto repetido con pequeñas cantidades puede convertirse en su mejor aliado para alcanzar la tolerancia espontánea de forma más temprana.
Las alergias alimentarias más comunes son por leche y huevo 

          - En el caso de niños con reacciones importantes (que impliquen clínica respiratoria, hipotensión, o el desarrollo de anafilaxia…), no se puede hacer la misma recomendación y habría que tomar la misma actitud que en el primer grupo y evitarlo todo (producto, derivados, elaborados y trazas). 

Hasta aquí todo podría parecer bastante sencillo, pero la problemática no termina en la consulta, sino que empieza en el día a día, tanto para adultos como para los más pequeños y sus padres, a la hora de leer los etiquetados de los productos que consumimos.

Es importante la lectura del etiquetado de los alimentos y productos

La primera pregunta sería ¿qué son las trazas? El elemento traza en química analítica es aquel que se encuentra en concentración menor de 100 microgramos por gramo, o visto de otra forma, representaría 1 gramo por cada 10 kg de producto, algo casi insignificante, de no ser porque nuestro sistema inmunitario tiene una capacidad extraordinaria para detectar cantidades incluso menores.

Hay varios Reales Decretos y Reglamentos que regulan el etiquetado de alimentos en los últimos años (Real Decreto 1334/1999, modificado en Real Decreto 2220/2004, ampliado posteriormente en Real Decreto 1245/2008 y finalmente regulado en el Reglamento UE 1169/2011, para el que quiera profundizar).
 
Los alérgenos tienen que estar en una letra destacable respecto al resto

Si viviéramos en un mundo ideal, donde todo fuese perfecto, cada producto comercializado en el mercado pondría en su etiqueta los alérgenos de declaración obligatoria en la proporción que presentase o con el enunciado “contiene trazas de…”, lo que facilitaría la evitación por parte del paciente, y ahorraría muchos sustos.

Pero esto se complica con los condicionales, cuando en la etiqueta se pone de forma excesiva y preventiva, “puede contener trazas de…”, o se usan nomenclaturas distintas, que hacen referencia al mismo producto, pero que el paciente no tiene porqué conocer.

En la mayoría de los casos, estos “puede contener”, no contienen realmente, siendo un uso preventivo que se ha generalizado en la industria alimentaria, para justificar contaminaciones accidentales, ya sea por error humano o porque en la misma cadena de producción puedan quedar restos de estos alérgenos, procedentes de una producción anterior que si pudiese contenerlos en su composición. Sea cual sea el origen del problema, dado que no se puede garantizar al 100% que esos productos no puedan tener algún vestigio, los pacientes con reacciones serias deberán evitar estos también.

Como podéis ver, el tema de las trazas tiene mucha “miga”, hay todavía muchas dudas en el aire, y es complicado realizar recomendaciones formales extensibles a gran número de pacientes, por lo que lo prioritario es sentarse con los mismos, e informar de forma individualizada sobre la actitud a seguir.

Por último os dejo algunas páginas de interés de asociaciones de pacientes alérgicos como AEPNAA , Inmunitas Vera  y Elikalte, en las que podéis encontrar más información y apoyo, así como consultar alertas de alérgenos no declarados en el etiquetado de un alimento u ocultos que se recogen en la Red de Alerta Alimentaria de la AESAN (Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición. 

Dr. Jaime García Campos
Médico Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga

12 comentarios:

  1. Mi hijo, sin embargo, tiene enterocolitis alérgica provocada por la leche de vaca. No tiene ni ha tenido nunca anafilaxia ni cuadros respiratorios. Pero las trazas de leche consumidas con frecuencia le acaban provocando en cuestión de pocos días diarreas, dolores de tripa, heces con moco y sangre...

    Imagino que el hecho de que unas simples trazas le provoquen esto complica notablemente una futura recuperación, ¿no?.
    ¿Debería quizá darle trazas esporádicamente en vez de eliminarlas por completo de su dieta?

    Su gastroentoróloga siempre ha sido muy clara: nada de trazas. Pero leyendo este artículo me quedan ahora dudas...

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  2. Buenos Días Silvia,

    Tu caso en concreto, por el diagnóstico que refieres, Enterocolitis Alérgica, es una variante de las Alergias Alimentarias "clásicas".

    Hace unos años se hablaba solo de Alergia (si había mecanismo de Inmunoglobulina E implicado) e Intolerancias (cuando se desconocía la causa). Hoy en día el concepto se ha aunado bajo un mismo epígrafe en el que se contemplan las Reacciones Adversas a Alimentos (RAA), independientemente del origen que tengan y posteriormente se subclasifican en Tóxicas (por enzimas, metabolismo, fármacos o desconocidas) y No Tóxicas o Alérgicas.

    Dentro de estas últimas, pueden venir desarrolladas por mecanismo de Inmunoglobulina E, las "alergias clásicas", que hoy en día se nombran como Hipersensibilidad IgE mediada a Alimentos, y las no mediadas por IgE, que sería la Hipersensibilidad no IgE mediada a Alimentos (tardías o por mecanismo celular). Por si fuera poco, el cuerpo y el sistema inmune no es un compartimento "estanco" que funciona por epígrafes o como los queramos clasificar, de modo que también hay Hipersensibilidad Alimentaria por Mecanismo Mixto.

    Volviendo a tu caso parece tratarse de una Enterocolitis Alérgica no IgE mediada, quizá mediada por células, o mixta. En cualquier caso como concluyo en la entrada del blog, hay que individualizar en cada paciente, y si obviamente tienes constatado que el consumo de trazas a los días le genera esa clínica, estaría de acuerdo con el consejo de tu gastroenteróloga (claro está que desconozco tu caso en profundidad, pruebas cutáneas, analíticas, provocaciones... y no puedo formularte una respuesta más concreta).

    Espero que te haya aclarado algo más. Un saludo y ánimo con tu pequeño.

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  3. Muy interesante su post y su blog, pero me ha resultado complicado de leer. No por su redacción, que es mas que correcta sino por el fondo del blog.por favor cambie el fondo o la letra. Gracias. Espero que no le moleste la opinión, pero me da pena que por un problema menor nO se pueda leer bien algo tan útil e interesante como lo que escribe

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    1. Buenas Alice, el problema fundamental por el que le es complicado de leer, es el contraste entre texto y fondo? o el tamaño de la letra?

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  4. Buen día!!
    hace un rato largo que estoy buscando, y no encuentro, como eliminar las trazas. Me explico: cuando se cae huevo o parte de él (siempre cae un poco de clara entre el bol y el cubo de basura, es una ley física!!), ¿cómo debo limpiarlo? Es decir, si lo limpio con un trapo quedará "contaminado"; si lo hago con papel absorvente, no lo estaré quitando al 100 %. En su defecto ¿cómo descontamino el trapo, que me parecería lo más lógico?¿enjuagarlo en agua es suficiente?
    Muchas gracias por anticipado

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  5. Muy buen post. Explicado y detallado. Mi hija de dos años tiene alergia a la leche y al huevo. Su pediatra me ha dicho que es muy alérgica, ahora mismo no tengo a mano su indice de IgE, pero supongo que es alto, al el decirme esto,y...en alergologia, no le hicieron la prueba de provocación, sino el prick y enseguida se brotó. La nina también sufre una dermatitis atopica, su padre también es atópico, asmático y presenta varias alergias a alimentos.
    El caso es que la alergologa me dio vida libre con las trazas. Pero no entiendo como, si supuestamente tiene "mucha alergia"...estoy un poco desconcertada. Me gustaría añadir también, que hasta la fecha, gracias a dios, no ha hecho una reacción grave,y eso que la alergia se le identifico con un año de edad (la dermatitis no facilitaba el diagnóstico) fue alimentada con lactancia materna todo el año( yo tomaba lácteos y huevo) y le empece a introducir los lácteos alos seis meses y le llegue a dar yema de huevo hasta que nos dieron el diagnóstico de la alergia.
    La verdad que la dermatitis le ha mejorado aunque aún le dan brotes y todos los síntomas relacionados (picor, problemas de sueño, lesiones por rascado, etc) pero aun habiéndole dado los alérgenos jamás hizo reaccon grave, no sw si esto propicia a que la alergologa me diga que puedo darle trazas.

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  6. Buenos días, estimada Carmen:
    No me queda muy claro en base a qué tipo de síntomas, clínica o reacción se estableció el diagnóstico de alergia de su hija.

    Si su hija durante la introducción de lácteos a los 6 meses de vida, y posteriormente con la introducción de yema (no especifica si también clara), no presentó ningún tipo de reacción alérgica inmediata o evidente (ronchas, inflamación, vómitos, problema respiratorio...) y todo se basa en que tiene una dermatitis atópica y unas pruebas "positivas", el diagnóstico de alergia a leche y huevo sería erróneo.

    La dermatitis atópica en la inmensa mayoría de los casos no guarda relación alguna con un alérgeno alimentario.
    Los pacientes con dermatitis atópica suelen tener una IgE muy elevada, suele ser un marcador de actividad/intensidad de la misma. Esa IgE tan abundante puede dar falsos positivos en pruebas en piel y en sangre (sensibización subclínica).

    Por otra parte la valoración de alergia y su gravedad es recomendable que la establezca un alergólogo, no un pediatra. Quizá si su pediatra estableció erróneamente el diagnóstico de alergia alimentaria, por eso la alergóloga que le haya evaluado (intuyendo que no ha tenido realmente nunca reacciones con alimentos), te haya sugerido vía libre para la introducción de trazas, y posiblemente en visitas sucesivas se vaya normalizando la dieta.

    Cualquier duda que tengas, mejor intenta aclararlo directamente con tu alergóloga, que ha sido quien ha valorado a tu hija, ya que la información que te ofrecemos por aquí es limitada sin la historia completa, exploración, pruebas, evolución...

    Un saludo, y esperamos que nos sigas en nuestro blog, y redes sociales ALERGOMALAGA.

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  7. Buenos dias
    una pregunta . si si lavo una olla de los teteros de mi bebe con la esponja con la que lavo el resto de ollas de mi casa donde se ha tenido contacto con productos lácteos , puedo recuperarla desinfectando o esta olla ya quedaría con tazas ?

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  8. Alicia9/25/2017

    Buenas tardes Jaime,
    Mi hija de 4 años está diagnosticada de enteropatía por proteínas de huevo (alergia no IgE) desde hace 3. Si bien las reacciones iniciales cursaban con cuadro vagal (tras vómitos profusos) que nunca precisaron de adrenalina, los 3 últimos contactos (2 provocaciones con yema y un accidente en comedor escolar con huevo entero) tan sólo han cursado con vómitos. Nunca hemos tenido cuadro respiratorio ni urticarial, sólo
    digestivo tras aproximadamente 2h tras la in gesta. Toma trazas sin clínica desde el inicio, que hemos comentado a especialistas sin que nos comenten un posicionamiento claro. En el hospital donde realizamos revisiones anuales, el especialista en cuestión siempre varía . En la última revisión insistí en este tema y sólo en este caso sí se han posicionado a favor del no a las trazas, pero sin argumento. El prick intradérmico continúa siendo negativo. Agradezco sus comentarios. Un saludo, Alicia

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  9. Buenas tardes Alicia, al igual que con las alergias IgE mediadas, en la mayoría de los casos se alcanza la tolerancia en torno a los 5-6 años de vida, solo que con las "alergias no IgE", no tenemos ninguna prueba que nos guíe para saber si estamos en el buen camino, únicamente la provocación.

    El hecho de que mantenga contacto con trazas sin clínica desde el inicio, y que en las últimas provocaciones/contacto solamente haya tenido vómitos sin la afectación vagal podría indicar cierta tendencia a la resolución, pero son muchas elucubraciones y suposiciones para poder darle una orientación personalizada. También puede que influya la manera de presentación / contacto con el huevo, ya que al menos con las IgE mediadas, los niños que comienzan a tolerarlo, suelen tolerarlo mejor cuando es huevo horneado.
    Si como comentas mantiene trazas sin reacción, y controlas una serie de productos que la niña tolera, yo no los eliminaría, ya que el contacto frecuente puede favorecer la tendencia a la tolerancia.

    Espero haberte aclarado algo. Un saludo.

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  10. Alicia9/26/2017

    Muchas gracias, Jaime.
    El hecho de ponerme en contacto se debe al dilema que se nos plantea tras haber cambiado de centro escolar. El nuevo centro está provisto de cocina propia, pero es gestionado por una empresa de restauración de colectividades, y el tema es que las pastas que les suministran para alérgicos al huevo no contienen tampoco gluten. Los niños celíacos y alérgicos al huevo consumen el mismo producto. En cambio, las pastas de trigo normal contienen trazas de huevo.
    Con la intención de que mi hija pueda consumir en el colegio las pastas normales (con posibles trazas, como las que consume siempre en casa), indiqué su condición de intolerante = alérgica no mediada por IgE.
    Mientras la gestora (a través de la técnico en nutrición responsable) me dio luz verde con la única condición de aportar mi autorización, posteriormente el colegio ha rechazado esta posibilidad, con el argumento de que tuvieron hace tiempo un niño alérgico al pescado que consumía ciertos productos (no me han indicado cuáles) y tuvo un evento alérgico grave en el centro escolar. Por ello, me solicitan informe médico que indique claramente que mi hija puede consumir trazas.
    Mientras dos doctores en el pasado me comentaron que podía consumirlas dado que las toleraba, la doctora responsable de la última revisión no estuvo de acuerdo, y tras una llamada reciente al hospital, me vuelven a confirmar esto último.
    Tengo dos informes antiguos donde se indica la tolerancia a trazas, pero el colegio necesita un informe actual.
    Ante la falta de consenso de los especialistas, no sé si tendría suerte con el próximo o tendré que visitar a 15 más.
    Por otra parte, quería consultarle acerca de la teórica posibilidad de que un alérgico no IgE al huevo pueda desarrollar un cuadro mixto con el tiempo. A ello se debe, supongo, que a estos pacientes se les practique un prick intradermal antes de realizar una prueba de provocación oral, con el fin de detectar posible reacción nueva mediada por inmunoglobulina E.
    Le comento todo esto ante la perspectiva que se nos plantea. No sabemos si realmente buscar un médico que pueda plasmar por escrito que nuestra hija tome trazas (para favorecer la tolerancia), o si lo más probable es que no estén de acuerdo.
    En mis informes está reflejado en el historial, pero no recomendado expresamente por los profesionales.
    Muchas gracias.
    Un saludo,
    Alicia

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  11. Buenas tardes Alicia,

    Veo que tienes un buen campo de batalla por delante. En muchas ocasiones no es fácil ni para nosotros mismos hacer recomendaciones claras sobre que sí y que no puede comer un niño alérgico, porque cada paciente es un mundo, y en cada casa, colegio, etc... se hacen las cosas de formas distintas.

    De este modo, nos solemos guiar por el día a día del paciente, y si come 4-6 veces al mes pasta con trazas de huevo en casa, y no le pasa nada, pues yo particularmente te diría que se la siguieras dando (es la recomendación que yo haría ante un caso como el de tu hija).

    Muchas veces el sentido común nos hace inclinarnos hacia la actitud más conservadora posible, por minimizar la posibilidad de reacciones y más aún si es fuera del entorno familiar cercano (colegio, excursiones...), y por otra parte la postura del colegio es comprensible, no asumir riesgos innecesarios, por lo que se respaldan con un informe médico.

    Intentaría consultar nuevamente con los doctores que la vieron previamente indicando que mantuviera trazas, para que te hagan la actualización del informe.

    En cuanto a la posibilidad de cuadro mixto, se han dado algún caso, ya descrito en la literatura médica, pero es algo excepcional.

    Espero que puedas encauzar tu caso, y que se normalice tanto como sea posible el día a día de tu pequeña.

    Un saludo.

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