lunes, 3 de diciembre de 2018

Nariz taponada, noches en vela, mañanas de somnolencia y la inestimable colaboración de Sun Tzu

Llegan el otoño y el invierno y muchos comenzáis con vuestra habitual penitencia: congestión, estornudos, picor nasal, tos, etc. Noches en vela, gargantas secas, mañanas de somnolencia arrastrando el cansancio, sin rendir igual en la escuela y el trabajo… ¿Os suena de algo? «Otra vez me he resfriado, otra vez me he resfriado. Todos los años igual. Ya no lo suelto hasta el verano. Estoy cansado de esta situación», pensáis la mayoría.
Somnolencia
 En este país estamos acostumbrados a las alarmas habituales con la llegada de la primavera. 1 de abril y todo el mundo piensa en alergia. Eso está muy bien, cuando hablamos de polen, pero no todo es polen en las alergias respiratorias. 
Los ácaros son la primera causa de alergia en zonas costeras
De hecho, la causa principal de alergia en las zonas costeras no son los pólenes, sino los ácaros del polvo: los que saturan las consultas de alergología en las zonas costeras durante los meses de septiembre, octubre y noviembre. Meses húmedos, generalmente, que suman la pluviometría típica de la estación a la humedad ambiental debida a la cercanía del mar, y a un rango de temperaturas óptimo para la supervivencia de estos pequeños arácnidos que son capaces de dejar fuera de combate al más pintado.
Las zonas costeras son ideales para la generación de ácaros
 Y no es cosa de hablar de excepcionalidad, porque, según los estudios epidemiológicos llevados a cabo en España, se estima una prevalencia de alérgicos en torno al 22% en la población general; de ellos, uno de cada cuatro padece alergia a los ácaros del polvo. Los cálculos, contando con una población flotante de ciudadanos de 46,5 millones, arrojan la nada despreciable cifra de 2,3 millones de españoles con síntomas de alergia respiratoria con la llegada del otoño. La prevalencia es mayor, por supuesto, en las zonas costeras que en las de interior; en los climas húmedos que en los secos.

«Conócete a ti mismo y conoce a tu enemigo». Hagamos nuestras las palabras de Sun Tzu en El Arte de la Guerra. Los ácaros del polvo se reproducen y desarrollan óptimamente en rangos de temperatura entre los 20 y 25 grados, y a una humedad relativa superior al 75%. Por debajo del 65% no se observan poblaciones viables, y por debajo del 45% se ausentan por completo. Las zonas de España con una mayor prevalencia de alérgicos son las Islas Canarias, el litoral cantábrico, Galicia y, por supuesto, todas las localidades mediterráneas.
Sun Tzu: 'Conócete a ti mismo y conoce a tu enemigo'
 Múltiples estudios demuestran el impacto que supone la rinitis alérgica desde un punto de vista económico, tanto directamente: gasto farmacéutico y asistencial, como indirectamente: bajas laborales, ausencias escolares, etc. Una encuesta europea a pacientes alérgicos arrojó como resultado que un 80% reconoció afectadas considerablemente sus actividades cotidianas debido a su enfermedad.   
Gasto farmacéutico
 Nuestra recomendación es muy sencilla: si vives en una localidad costera y siempre estas resfriada, abre la mente y recuerda a Sun Tzu; abre la mente y piensa en ALERGIA.

Dra. Clara Isabel Pérez Padilla
Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga

viernes, 16 de noviembre de 2018

Alteraciones nutricionales causadas por alergia alimentaria en niños

Carlos es un niño de 6 meses de edad, hasta ahora su alimentación era fundamentalmente provista por su madre… pero ésta tuvo que reincorporarse al trabajo y cada vez le es más complicado alimentarle, por lo que, bajo la supervisión del pediatra, comienza a introducir otros alimentos, y también leche de fórmula adaptada.
Rechazo del biberón
 La última vez que le ofrecieron un biberón, Carlos apartaba la cara, lloraba, y cuando al final bebe un poco empieza a vomitar y le aparecen rojeces por todo el cuerpo. Fue atendido en urgencias, y tras una consulta con el alergólogo, el diagnóstico de alergia a la leche cae como una losa sobre la familia.
Tras resolver las dudas lógicas acerca de qué puede ocurrir si vuelve a tomar leche y cómo tratar las posibles reacciones, surgen otras cuestiones: “y si no come leche, ¿le faltarán vitaminas?, ¿crecerá bien?, ¿le tenemos que dar suplementos?, ¿los huesos de donde sacarán el calcio?, ¿y qué va a comer?, ¿será más bajito de lo que debería?
Curvas de Crecimiento Infantil 
Una vez establecido el diagnóstico de una alergia a un alimento a un niño, y sobre todo si se trata de un niño pequeño, de las mayores preocupaciones parentales es si la dieta exenta del alimento culpable será suficiente para el correcto desarrollo del niño. Esta preocupación, va en aumento cuanto mayor número de alergias padezca.

La eliminación de alérgenos alimentarios de la dieta es fundamental para evitar las reacciones alérgicas. Cuando el alérgico es un niño, es posible que se asocien algunos desórdenes nutricionales, los más frecuentes pueden ser el fallo de medro (talla baja para la edad), déficits de micronutrientes y alteraciones alimentarias tipo reflujo gastroesofágico, vómitos, rechazo o aversión a la comida, alimentación selectiva (sólo comen 4 o 5 comidas diferentes negándose a introducir nuevos grupos de alimentos o formas de cocción), etc.

Estos problemas se han estudiado desde hace muchos años, y hay gran número de estudios que abordan estos temas, pero la dificultad es que no suelen utilizar las mismas definiciones para establecer los puntos de corte en los que incluir cada categoría, es decir, que muchas veces será difícil compararlos entre sí, porque en los grupos se incluyen cosas diferentes. 

Lo que sí parece comprobado es que cada grupo alergénico (leche de vaca, huevo, frutos secos, pescados…) contribuye al correcto desarrollo con diversos nutrientes, cuya falta repercutirá más o menos dependiendo de la edad del niño. Por ejemplo, la leche es más importante en un bebé de meses que en un niño de diez años en el aporte de macro y micronutrientes.
Grupos alergénicos: Leche, Huevo, Trigo, Frutos secos...
      Una revisión de estudios realizada por Sova C. y colaboradores (Nutr Clin Pract 2013; 28(6):669-75) halló que la eliminación de múltiples grupos de alimentos se asociaba a parámetros de menor crecimiento, los niños con alergia IgE mediada a más de 3 alimentos tenían menor talla y peso para la edad. Desde entonces otros estudios han intentado responder a si esto es realmente así, pero no siempre la respuesta era si, ya que algunos sólo encuentran un peso inferior pero no la talla, y otros encuentran que no hay ningún parámetro alterado… Lo que sí se ha observado es que existen factores que contribuyen a que el impacto en el crecimiento sea mayor: más de tres grupos de alimentos implicados (y que uno de los grupos de alimentos sea la leche), asociar dermatitis atópica (moderada o grave) y la menor edad en el momento del diagnóstico. En el caso de alergia no IgE mediada esto no se ha comprobado. Si se ha observado que los niños alérgicos a la leche de vaca que toleran horneados tienen mejor curva de crecimiento que los que realizan una dieta estricta. La leche ha demostrado estimular el crecimiento lineal mediante el estímulo de la caseína y el suero lácteo sobre el factor de crecimiento parecido a insulina tipo 1 y la insulina.
Se ha objetivado que el consejo nutricional adecuado por especialistas a la familia se asocia con un menor impacto en el crecimiento.
Así que, niños con alergia a más de 3 alimentos (uno de ellos la leche), con otras enfermedades atópicas como la dermatitis, requieren una especial atención en el seguimiento de su crecimiento, por lo que se deben derivar al especialista en nutrición.

Los micronutrientes (vitaminas, hierro, ácido fólico, zinc…) son importantes para el crecimiento, pero por desgracia los estudios que han investigado su déficit en niños alérgicos a alimentos no son concluyentes acerca de su asociación a una menor talla. Pero si se ha comprobado que una menor ingesta de estos nutrientes no tiene por qué resultar en una deficiencia real. Por ello no siempre será necesario usar suplementos de entrada.
Micronutrientes 
Sí existen más datos en relación con el calcio y la vitamina D que sugieren que los niños alérgicos a leche de vaca tienen una menor densidad ósea en la edad adulta joven, con el consiguiente riesgo de osteoporosis temprana. Pero esto se ha visto que puede reducirse con el tratamiento de desensibilización o tras su reintroducción.
Densidad y Mineralización Ósea 
Otros desórdenes alimentarios (vómitos, dificultades para la ingesta…) son más comunes en niños con alergias que en los que no lo son. Si bien hay más datos publicados para alergias no IgE mediadas.

Las dietas restrictivas desde muy temprano en la vida tienen efecto a largo plazo sobre las preferencias y gusto por sabores. Pudiendo favorecer el miedo a las reacciones que no se realicen dietas lo suficientemente variadas. Será pues interesante preguntar a los padres acerca de estas posibles dificultades para la alimentación, para poder ofrecerles ayuda multidisciplinar nutricional, psicológica… aunque no en todos los hospitales se dispone de esta posibilidad.
Nutricionista: Especialista en Nutrición y Dietética 
Ante cualquier duda consulta con un especialista, pero no intentéis suplementar o modificar la dieta por vuestra cuenta, porque podría ser contraproducente.

Dra. Gloria Requena Quesada.
Médico Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga

miércoles, 31 de octubre de 2018

Síndrome apio-zanahoria-artemisia: un ejemplo de “reactividad cruzada”


Es de sobra conocida por los alergólogos la existencia de los denominados fenómenos de “reactividad cruzada”, a través de los cuales una persona puede hacerse alérgica a la vez a distintos alimentos de un mismo origen filogenético (vegetal, animal). No es difícil de entender, pero, para hacerlo, primero hay que hacer desaparecer de la mente el concepto “soy alérgico al melocotón”, para sustituirlo por “soy alérgico a una —o varias— proteínas del melocotón”, porque se trata de una aseveración más cercana a la verdad que la primera, que es solo correcta en parte.
La LTP del melocotón se encuentra fundamentalmente en la piel
 Es decir, cuando una persona se hace alérgica a un alimento, a lo que se hace alérgica realmente es a una o varias proteínas de ese alimento, no al alimento en su totalidad, por explicarlo de forma sencilla. Ocurre que a veces (muchas, cada vez más), encontramos a pacientes alérgicos a distintos alimentos con un mismo origen. ¿Por qué ocurre esto? Regresando a lo de las proteínas, nos encontramos con una persona que ha tenido mala suerte y se ha hecho alérgica a una proteína del melocotón llamada LTP. Con el paso de los años comienza a tener problemas al probar otras frutas: ciruela, cereza, fresa. ¿Qué ocurre aquí?, se preguntará el ávido lector. Pues ocurre que esas frutas son muy similares al melocotón en su composición proteica. También poseen esas LTP que, si no iguales al 100%, sí que se parecen mucho, demasiado, a la del melocotón, y a veces el sistema inmunológico no consigue distinguirlas.            
Hermanos gemelos
             Los fenómenos de “reactividad cruzada” tienen mucho que ver con el parecido que presentan las proteínas entre sí, por lo que estos procesos suceden más entre alimentos que poseen un origen filogenético similar y cercano: dos gemelos se parecen más que dos mellizos, y estos a su vez más que dos primos hermanos. Conforme más distante es el origen entre dos proteínas, menos similitud existe entre ellas.
Apio
    El ejemplo que traigo a este post después de esta larga introducción, es el del SÍNDROME APIO-ZANAHORIA-ARTEMISIA. No demasiado frecuente en España, y mucho más presente en la población de países del centro y norte de Europa, se trata de una afección que asocia alergia respiratoria al polen de la artemisia, y alimentaria a dos hortalizas: el apio y la zanahoria. De nuevo nos surge esa pregunta: ¿por qué? Siguiendo la explicación ya realizada, se puede sospechar que aquella persona que sufre este síndrome padece un fenómeno inmunológico de “reactividad cruzada”. Las proteínas causantes son las siguientes: Api g 1 (del apio), Dau c 1 (de la zanahoria) y las proteínas PR-10 (de la artemisia). El gran parecido entre ellas es el factor determinante.
Artemisia 
            También es frecuente en estos países asistir a pacientes que asocian alergia respiratoria al abedul, y alimentaria al apio y a la zanahoria. O incluso a ciertas especias. No hay que olvidar que, si buscamos una clasificación botánica de las hortalizas, podemos comprobar cómo, dentro de la familia Umbelliferae, residen las especies del apio, la zanahoria, el hinojo y la chirivía, entre otras. Y, sin cansarme de repetirlo, los familiares casi siempre se parecen entre sí.
Chirivía
       En España no es habitual encontrar a muchas personas alérgicas al polen de la artemisia, y es prácticamente nula la existencia de alergia al del abedul, al tratarse de un tipo de árbol ausente casi por completo en la Península Ibérica, a diferencia del centro y norte de Europa, donde es tan característica su presencia.

            Cuando topamos en la zona mediterránea con una paciente que presenta este síndrome, generalmente es debido a la implicación de un tipo distinto de proteínas: las profilinas de los pólenes de nuestro entorno, que, de nuevo, debido a su parecido con ciertas proteínas de la zanahoria, el apio, o incluso de otros alimentos de origen vegetal, provoca a veces que una persona que presenta síntomas respiratorios con la inhalación de ciertos pólenes, manifieste algún tipo de clínica al consumir dichos alimentos.
Zanahoria
   Hoy en día, la irrupción de las técnicas moleculares de diagnóstico, ha permitido aclarar un poco un panorama que, si bien es actualmente más comprensible, le queda aún mucho por delante para ser desvelado por completo.
           
Dr. Gonzalo Campos Suárez
Médico Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga

lunes, 15 de octubre de 2018

Alergia a pescados y mariscos congelados: nuevos desafíos


La alergia a Anisakis es un tema bastante conocido y del que ya se ha hablado en este blog (en Mayo de 2015, por la Dra. Rocío de la Higuera Artesero, bajo el título “Alergia a Anisakis, ¿cómoevitarla?”). Este parásito, que afecta accidentalmente al hombre tras la ingesta de peces marinos o cefalópodos crudos o poco cocidos, puede ser combatido mediante la congelación o cocinando el alimento a altas temperaturas. Sobre la congelación, se recomendaba mantener el alimento a -20ºC un mínimo de 48 horas; no obstante, desde el día 10 de julio de 2018, las autoridades sanitarias recomiendan aumentar a 5 días el tiempo mínimo, debido a casos de patología por Anisakis pese a haber respetado el tiempo previo. Por lo dicho, podemos ver la importancia de congelar estos productos. Pero vamos a centrarnos ahora en los efectos que esta congelación puede tener.
Anisakis simplex
        Hasta el momento, era sabido que las altas temperaturas modifican la estructura proteica de los alimentos. Poniendo el ejemplo del huevo, existen pacientes alérgicos que no lo toleran crudo, pero sí cocido (ya que sus proteínas se encuentran alteradas, desnaturalizadas, y el sistema inmune no puede reconocerlas de la misma forma). ¿Puede suceder lo mismo con la congelación?

Ejemplo de desnaturalización de proteínas por altas temperaturas
 Como ejemplo, explicaré el caso de una paciente que atendí en consulta. Se trata de una mujer de mediana edad, sin antecedentes de interés, que solicita atención debido a sospecha de alergia a medicamentos. Durante la visita inicial, al preguntar sobre antecedentes de reacciones con alimentos, ella refiere que cuando consume gambas u otros crustáceos congelados presenta de manera inmediata urticaria generalizada. Ha tenido múltiples episodios, con cualquier marca comercial. No le ha dado mayor importancia porque no le sucede cuando los come frescos y no está realizando restricciones dietéticas.

Lo primero fue descartar que se tratase de algún conservante, pero no parecía probable. Los conservantes empleados en crustáceos congelados son los mismos que se emplean en múltiples alimentos que ella tolera perfectamente.
Las pruebas cutáneas y la determinación de IgE específica para gamba fueron negativas. Pedí a la paciente que en la siguiente consulta aportase una gamba fresca y otra congelada, con las que realicé prick-by-prick (técnica en la que con una lanceta se punciona el alimento a probar, y posteriormente la piel del paciente) usando cabeza y cola de cada una. El resultado fue claramente positivo con gamba congelada, y la recomendación para la paciente fue evitar exclusivamente los crustáceos congelados (tal y como ella ya hacía).
Test cutáneo prick-by-prick
    He visto algunos casos más con características similares, presentando reacciones en relación a la ingesta de crustáceos previamente congelados. Si se busca en la bibliografía disponible, no hay mucha información al respecto de este tipo de alergia.

En Cádiz se imparte un curso denominado ALORA (Alergia aLimentaria de ORigen Animal), destinado a profesionales que abordan esta patología; en su edición del año 2017 se debatió la posibilidad de que la congelación pudiese alterar la estructura proteica de las proteínas de crustáceos, en base a la existencia de pacientes que presentan síntomas como los que he descrito. Hace pocos días, a finales de Septiembre de este mismo año, he tenido ocasión de acudir a la última edición, donde ha vuelto a abordarse este tema y se han arrojado nuevos datos de los efectos de la congelación, en esta ocasión en los pescados, a raíz de los últimos estudios que ellos mismos están llevando a cabo.

Se han evaluado las proteínas presentes en pescado a temperatura ambiente, a -20ºC (lo habitual en un congelador doméstico de tres/cuatro estrellas) y a -80ºC, y se ha comparado con el efecto ya conocido que producen las altas temperaturas. Los resultados han demostrado que a -80ºC se obtienen cambios en el plegamiento en la estructura terciaria de la proteína similar al que podemos observar con altas temperaturas; esto podría explicar que la molécula se presente de forma diferente al sistema inmune, apareciendo nuevos epítopos (zonas a las que se unen los anticuerpos al ser reconocidas) que desencadenen una respuesta alérgica que no se da con la proteína nativa a temperatura ambiente. Cabe destacar que a -20ºC no se han observado cambios significativos.
La congelación puede alterar proteínas en pescado y marisco
La ultracongelación a la que se someten estos alimentos al ser capturados en el mar puede ser responsable de alteraciones en las proteínas, dado que no se ha visto que las temperaturas alcanzadas en congeladores domésticos consigan el mismo efecto. Este es el motivo por el que se escogió -80ºC como valor de referencia para realizar el estudio. No obstante, en alimentos para consumo humano nunca se deben alcanzar temperaturas tan bajas, aunque sí pueden alcanzarse entre -40 y -60ºC.
Buque pesquero con sistema de ultracongelación
     Sin duda, se abre ante nosotros un campo de investigación bastante interesante, en el que surgen numerosas dudas. ¿A qué temperatura se producen estos cambios? ¿Existe la posibilidad de que a -20ºC haya efectos que aún no se han descrito? ¿Sucede por igual con cualquier tipo de alimento? Entre muchos otros, son interrogantes que deben responderse en lo sucesivo y que nos permitirán dar un mejor diagnóstico y consejo a nuestros pacientes.

Dr. Oliver Muñoz Daga
Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga

martes, 2 de octubre de 2018

Alergia a contrastes yodados: mitos y realidades


El yodo o iodo​ es un elemento químico muy importante dentro de la fisiología del ser humano, ya que como oligoelemento es esencial para el buen funcionamiento de la glándula tiroides y la formación de la hormona tiroidea.
Glándula Tiroides 
     En medicina el yodo tiene múltiples usos, ya que se puede administrar como suplemento dietético en situaciones carenciales, ya sea por falta de ingesta o por aumento de las necesidades del mismo (como en el embarazo, lactancia…), también se puede emplear como antiséptico o desinfectante (como antiguamente la tintura de yodo y hoy en día la povidona yodada), y aplicaciones como su empleo en pruebas de imagen diagnósticas como los medios de contraste radiológico (contrastes yodados) o medicina nuclear (yodo radiactivo I131), o bien en el tratamiento del cáncer de tiroides también con yodo radiactivo I131.

Sal Yodada
Una de las alergias que nos encontramos con cierta frecuencia en nuestras consultas son las reacciones por medios de contraste yodado, que se utilizan para la realización de pruebas de imagen (tomografía axial computerizada –conocido como ‘escáner’ o TAC-, cateterismos, urografías, arteriografías…) y que son la 3º causa de alergia a fármacos, tras la alergia a antibióticos betalactámicos y los antinflamatorios no esteroideos (AINES).
Omnipaque (Iohexol) uno de los contrastes yodados más utilizados 
Las reacciones alérgicas a contrastes pueden ocurrir de forma:

 - Inmediata durante la infusión del contraste y realización de la prueba de imagen
 - No inmediata que puede ocurrir, desde 1 hora a incluso días después de su realización.

Una vez ocurrida una reacción, habrá que realizar un adecuado estudio alergológico para conocer qué contrastes yodados evitar y cuáles se toleran para utilizar como alternativa.

Para ello, cuando acudas a consulta, tu alergólogo te realizará una historia clínica, preguntando hace cuánto ocurrió la reacción, el tipo de síntomas ocurridos (calor, enrojecimiento, picor, aparición de ronchas/habones, inflamación/angioedema…), en cuánto tiempo aparecieron (durante la administración del contraste, en la primera hora, varias horas después…), cómo se resolvieron los síntomas y el nombre del contraste utilizado.
A continuación, se realizarán pruebas cutáneas con los distintos tipos de contrastes yodados disponibles en el mercado y posteriormente, si hay un resultado negativo, probaremos este contraste mediante una prueba de exposición controlada con dosis ascendentes para comprobar que hay  buena tolerancia y que se puede usar en el futuro.
Imágenes de TC Torácico sin contraste
Mitos a desterrar

1. Ya no puedo usar la povidona yodada (Betadine®): FALSO. Aunque ambos productos lleven yodo en su composición, la reacción alérgica no se desarrolla al elemento químico en cuestión, sino a la molécula completa en el que se integra. De este modo, el hecho de tener una alergia a un contraste radiológico yodado, no implica que se sea alérgico al yodo antiséptico ni que se tenga que evitar el mismo. Por otra parte, hay personas que de forma contraria pueden presentar una dermatitis de contacto alérgica al yodo antiséptico y esta condición tampoco es óbice para prohibir a priori el uso de un contraste radiológico yodado si no se han presentado reacciones previas con ellos.
Tintura de Yodo y Povidona Yodada
2. Ya no puedo usar ningún medio de contraste: FALSO. Los medios de contraste paramagnéticos utilizados para la realización de resonancias magnéticas nucleares (RMN) -empleadas principalmente para visualizar tejidos blandos como músculos, vísceras, cerebro…-, así como los contrastes baritados (formulados a partir del metal llamado bario, como sulfato de bario) –utilizado fundamentalmente para estudios del aparato digestivo como el tránsito esófago-gástrico-duodenal, que se conoce más popularmente como –papilla o batido- se pueden realizar sin ningún problema.

3. No puedo comer marisco o alimentos ricos en yodo: FALSO, podrás mantener tu dieta habitual. Otros alimentos ricos en yodo además del marisco, son los pescados, la sal marina yodada, productos lácteos, vegetales como las patatas y en las algas como las del sushi.
El marisco es uno de los grupos de alimentos ricos en yodo.
4. No puedo utilizar yodo radiactivo para un estudio tiroideo: FALSO, puedes utilizar este compuesto al no estar relacionado con los contrastes yodados.

Y recuerda, ante la sospecha de una reacción alérgica a un contraste yodado (o a cualquier fármaco o medicamento) un estudio alergológico correcto es primordial para confirmar o descartar la naturaleza de esa reacción, y si así lo fuera darte una alternativa segura para tus futuros estudios de imagen con este tipo de contrastes.

Dra. Teresa Posadas Miranda
Médico Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga

martes, 18 de septiembre de 2018

Alergia y trastornos mentales


¿Existe relación entre la alergia y la existencia de trastornos mentales? ¿Puede la sintomatología alérgica verse influenciada por un trastorno mental? Vamos a ver si hay respuestas a estas preguntas.
 La alergia es una enfermedad compleja, en la que participan varios factores que hacen que un organismo presente una reacción exacerbada ante un estímulo que la mayoría de la población tolera. Posee un componente genético (la probabilidad de desarrollar alergia sin antecedentes familiares, es de un 5-15%; si se tiene un hermano alérgico, del 25-35%; si se tiene un progenitor alérgico, del 20-40 %; y si los dos progenitores lo son, del 40-60 %); y otro ambiental, donde se incluyen factores como los alérgenos, las infecciones, la contaminación…, y donde podríamos incluir también los trastornos emocionales, y dentro de estos últimos, sobre todo la ansiedad.
        En nuestra práctica clínica diaria, observamos dos patologías en las que la psique influye en su aparición y/o exacerbación. Por un lado, el asma bronquial (los aficionados al cine recordarán la película La mano que mece la cuna, en la que una de las protagonistas, que padece asma, sufre una crisis ante una situación de intenso estrés); y, por otro lado, las patologías cutáneas, sobre todo la urticaria.

Pero ¿hay estudios publicados al respecto?

Si realizamos una revisión, no tardamos en apreciar que está más que documentado que la ansiedad y la depresión son dos patologías asociadas a las enfermedades alérgicas. Como ejemplo, un estudio realizado en nuestro país y recientemente publicado (Anxiety, Depression and Asthma control: changes after standarizedtreatment, J. Allergy Clin Immunol Pract. 2018), en el que se observó a un grupo de pacientes con asma bronquial moderado-severo, al que se realizó pruebas espirométricas, junto a cuestionarios de calidad de vida y de sintomatología ansioso-depresiva. Se evaluaron una primera visita y a los 6 meses de tratamiento. Los resultados fueron claros: el porcentaje de pacientes con sintomatología de ansiedad/depresión pasó del 24,2%/12%, respectivamente, en la primera visita, al 15, 3%/8,1 %, a los 6 meses de tratamiento, coincidiendo con una mejoría en las pruebas espirométricas. Es decir, cuando mejoraron clínicamente de su asma, mejoraron de su trastorno mental.
En otro estudio (Severity of allergic rhinitis impacts sleepand anxiety: results from a largeSpanish cohort. Clin Transl Allergy. 2018) realizado también en nuestro país sobre rinitis alérgica y ansiedad/depresión, se concluyó que la rinitis alérgica tiene un gran impacto en la sintomatología de estos trastornos, afectando a la calidad de vida y al sueño y, como era de esperar, es peor en pacientes con clínica severa, independientemente de si la presencia de los síntomas es perenne o estacional.
       Respecto a la urticaria crónica, nos encontramos con más de lo mismo, pero con unos porcentajes de asociación aún más altos. Los pacientes con urticaria crónica tienen el doble de incidencia de trastornos de ansiedad, depresión y del sueño que el resto de la población general. En un estudio realizado en Alemania (High Prevalence of mental disorders and emotional  distress in patients withchronic spontaneous urticaria. Acta Derm Venerol. 2011), los resultados concluyeron que el 48% de los pacientes con urticaria crónica presentaban uno o más trastornos psicosomáticos, siendo el más frecuente la ansiedad, seguido de la depresión. Similares resultados se han observado también para la dermatitis atópica.
       Concluyendo, cuando se valora a un paciente que acude a una consulta, no debe dejarse de lado el componente emocional, ya que no pocas veces será el agravante e incluso desencadenante de su sintomatología.

Dra. Rocío de la Higuera Artesero
Médico Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga

lunes, 3 de septiembre de 2018

La Homeopatía en el tratamiento de la Rinitis Alérgica.

Echando la vista atrás, no puedo precisar exactamente en qué momento decidí que quería hacer Medicina, pero quizá haga casi 20 años mientras cursaba el bachillerato de Ciencias de la Salud.
No sería hasta la entrada en la carrera cuando me explicaron que Medicina, deriva del latín mederi que significa curar, y que hoy en día se entiende por ella como la ciencia dedicada al estudio de la salud y las enfermedades del ser humano, su diagnóstico, tratamiento y prevención.

El tema que os presento hoy es la homeopatía, que aunque nunca ha dejado de ser polémico para la sociedad científica, desde abril de 2018 ha vuelto a plasmarse en los periódicos y noticiarios tras la publicación del BOE Orden SSI/425/2018, en el que se regula la autorización, registro y condiciones de dispensación de los ‘medicamentos homeopáticos’ en referencia al Real Decreto 1345/2007, y concretamente me interesa su artículo 14, donde para autorizarlo debe ser eficaz en las indicaciones terapéuticas aprobadas, y según su artículo 19, se denegará cuando no se justifique suficientemente la eficacia terapéutica.
BOE 28 de Abril de 2018
La homeopatía se define como un método terapéutico ideado por Samuel Hahnemann a principios del s.XIX, que usa preparaciones de sustancias cuyos efectos cuando se administran en personas sanas generan el mismo efecto que los síntomas de la enfermedad a tratar, y se basa en tres principios: 1) lo igual trata a lo igual, 2) el uso de la mínima dosis y 3) la individualización.
Samuel Hahnemann
El principal debate en cuanto al uso o no de la homeopatía deriva de su efectividad, dicho de otro modo de si cura realmente o no, particularmente debido al concepto de la potenciación en el que se utilizan diluciones sucesivas de las sustancias en agua (1D = 1 entre 10 o 1C = 1 entre 100). 
Preparados C30, diluciones imposibles.
Por tanto un preparado que registre que una sustancia está diluida 12C, significa que se han realizado 12 diluciones sucesivas de 1 parte entre 100, o lo que es lo mismo que habría 1 parte de la sustancia original entre 1.000.000.000.000.000.000.000.000 partes de agua, cercano a la constante de Avogadro (6.022 x10^23), por la que la probabilidad real de que se encuentre algo del producto original en el preparado es aproximadamente cero. Aquí la homeopatía hace referencia a “virtud de memoria del agua”, a la nanotecnología incluso a la física cuántica, sin haberse demostrado aún ninguna teoría sobre su aparente funcionamiento.
Número de Avogadro.
Siempre que hay un debate entre medicina convencional y medicina alternativa, los partidarios de esta última hacen referencia a la ‘existencia de artículos y ensayos clínicos que demuestran su eficacia’, pero que casi siempre son publicados solamente en revistas propias de su campo, y además tenemos que tener en cuenta que no vale cualquier artículo, ni cualquier ensayo para justificar la evidencia clínica. Pero vayamos a los números…

Al igual que cuando cualquiera de nosotros queremos buscar algún tema en internet usamos un buscador (como Google por ejemplo), cuando los médicos y otros profesionales de la salud queremos investigar y ahondar sobre una determinada enfermedad o sus tratamientos tenemos buscadores específicos como por ejemplo PubMed que recoge desde hace más de 50 años artículos de casi 5000 revistas y más de 70 países.

Si buscamos solamente la palabra ‘homeopathy’ (que estaría abierto a cualquier enfermedad y tratamiento), nos da 5685 resultados, y si añadimos la palabra ‘allergy’ nos quedamos en 272. En cambio si buscamos el principal tratamiento etiológico de la rinitis y asma alérgica que sería la inmunoterapia (immunotherapy allergy) nos da 29619 resultados.

El primero de aquellos 272 resultados (Homeopathy for Allergy Rhinitis: A systematic Review) es el que he seleccionado para mostraros qué hay de verdad en el tratamiento de la rinitis alérgica con homeopatía a día de hoy. Se trata de un artículo de revisión de 2016, en el que los autores han realizado múltiples búsquedas, en distintos buscadores médicos en los últimos 50 años, recogiendo un total de 937 publicaciones, de las cuales haciendo un escrupuloso análisis sobre la evidencia clínica de los mismos se quedan solo con 11 ensayos ‘buenos’ (porque son como recomienda la investigación científica: aleatorizados, doble-ciego y controlados con placebo).

De estos 11 ensayos hay 6 que usan isopatía (un tipo de homeopatía en la que se utiliza el agente causal para preparar el tratamiento) donde utilizan diluciones de pólenes de abedul, gramíneas y otros alérgenos, y en los otros 5 preparaciones homeopáticas de los que 4 de ellos utiliza Galphimia glauca.
Galphimia glauca o Calderona amarilla
 Cuando los autores profundizan en la calidad metodológica de estos ensayos advierten que es pobre y que presentan un elevado sesgo a distintos niveles, por lo que de estos 11 estudios, solo pueden contemplar para su análisis final tres de ellos, que son del mismo autor (Wiesenauer, en 1985, 1990 y 1995). Estos tres estudios utilizan una formulación o preparado homeopático a base de Galphimia glauca una planta (también conocida con el nombre de Calderona amarilla) de la que se han estudiado principios activos con propiedades anti-inflamatorias, antiasmáticas y ansiolíticas.
En estos estudios se hace un seguimiento del tratamiento de los pacientes con este preparado, comparándolos con otros en los que se administra placebo, durante 4 semanas, evaluando síntomas oculares y nasales entre ambos grupos a las 2 y 4 semanas, concluyendo un discretísimo efecto en la mejoría de estos síntomas.

Los autores de esta revisión sistemática concluyen que la limitada calidad de la evidencia hace difícil extrapolar sus efectos y que solo los tres estudios con Galphimia glauca parecen tener algún efecto en la mejoría de los síntomas de rinitis alérgica.

Yo añado como conclusión personal que estamos hablando de que en 50 años se recogen unos 900 artículos, de los cuales solamente 3 de ellos han considerado como válidos o merecedores de prestarles atención en base a su calidad metodológica, pero que son del mismo autor (Wiesenauer), con un solo tipo de producto (Galphimia glauca), que en total no llegan ni a 500 pacientes, que fueron evaluados solamente durante 4 semanas, y en los cuales el efecto encontrado fue de una discreta mejoría respecto a placebo, siendo el más reciente de estos estudios hace más de 20 años y no se ha vuelto a publicar nada más después.
Gránulos o glóbulos de azúcar de la homeopatía
Para los “creyentes en la homeopatía” y el “a mí me funcionó”, solo les puedo decir que cuando la homeopatía siga el rigor científico, los ensayos clínicos bien diseñados, aleatorizados, doble-ciego, controlados con placebo, con un buen número de pacientes, seguimiento clínico a largo plazo… y un largo etcétera que avale su eficacia, entonces hablamos.

Dr. Jaime García Campos.
Médico Especialista en Alergología.
Grupo AlergoMálaga.