martes, 12 de marzo de 2019

Inmunoterapia específica con alérgenos en la tercera edad.

    Siguiendo con el tema tratado en la entrada anterior por el Dr. Muñoz, la inmunoterapia (“vacunas”) es una herramienta terapéutica básica en Alergología, y que prescribimos y administramos a diario en el tratamiento de la alergia respiratoria.

    Si bien, aunque no es una contraindicación como tal, es controvertido el uso de esta inmunoterapia a partir de cierta edad, debido tanto a la escasez de estudios de eficacia y seguridad por encima de los 50-60 años, como al envejecimiento del sistema inmune y factores de riesgo como enfermedades cardiovasculares, que pueden implicar un mayor riesgo en el uso de este tratamiento.
Adultos de la 3ra edad
     La senescencia o envejecimiento del sistema inmune, lleva a múltiples cambios entre los que se encuentra una disminución o enlentecimiento de la respuesta del mismo ante estímulos externos, ya que disminuye la actividad de muchas de las células que lo componen (fagocitos, linfocitos entre otros). Esta ha podido ser una de las razones principales de la falta de estudios al respecto.
Formación de inmunidad en la serie "Érase una vez la vida"
     Sin embargo, el aumento de la esperanza y calidad de vida ha hecho que cada vez sea más frecuente diagnosticar de rinitis y asma a los pacientes en este tramo etario, pacientes que en muchas ocasiones ya están polimedicados por otras patologías, pudiendo incrementarse las interacciones medicamentosas, y a su vez se pueden ver más afectados por los efectos secundarios de la medicación sintomática usada en alergia, principalmente los antihistamínicos. Por ello, se ha replanteado esta contraindicación, y son varios los estudios que apoyan su uso en edades más tardías.
Las personas mayores con frecuencia son pacientes polimedicados
     Los estudios realizados hasta el momento, en adultos entre 60 y 75 años, con vacunas de extractos frente a ácaros del polvo y polen de gramíneas han demostrado seguridad tras tres años de tratamiento sin presentarse reacciones sistémicas relevantes.
    Así mismo se ha observado su eficacia por la disminución de la frecuencia e intensidad de los síntomas y un aumento de la calidad de vida de estos pacientes, similar a la mostrada en estudios con pacientes más jóvenes. Además la disminución del uso de medicación de rescate, da un mayor perfil de seguridad, al reducir los efectos adversos producidos por esta y las posibilidades de interacción con otros fármacos.
Los estudios actuales demuestran seguridad y mejoría clínica
       A nivel inmunológico, se observó tolerancia frente al alérgeno al que nos vacunamos, con disminución de los niveles de inmunoglobulina E específica respecto a los del inicio de la vacunación y aumento de la inmunoglobulina G4, con los mismos efectos inmunomoduladores acontecidos en otras edades.
Los cambios inmunológicos nos hacen más resistentes a los alérgenos
     A pesar de la necesidad de más estudios, ya que los existentes están realizados en pocos pacientes, los datos actuales nos proponen que salvo contraindicaciones absolutas (ya comentadas en la entrada anterior), la indicación de inmunoterapia debe ser individualizada y formar parte del arsenal terapéutico.

Dra. Teresa Posadas Miranda
Médico Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga

jueves, 14 de febrero de 2019

Contraindicaciones para la inmunoterapia específica con alérgenos.


La inmunoterapia específica con alérgenos (más conocida como la “vacuna para la alergia”) ha sido empleada desde hace más de un siglo, y es el único tratamiento causal para las alergias respiratorias y la alergia al veneno de himenópteros (abejas, avispas…). Sus indicaciones son conocidas y ampliamente aceptadas por parte de los alergólogos; sin embargo, las contraindicaciones no están tan claramente establecidas, e incluso varían entre diferentes guías.

Cuando hablamos de contraindicación para la inmunoterapia, nos referimos a aquella situación en la que no debe ser administrada debido a motivos de seguridad. Deberían ser situaciones definidas, sin ambigüedades y explicables. Actualmente, no hay un acuerdo total con respecto a si algunas de ellas lo son realmente, sin son absolutas o relativas, o si son válidas tanto para la inmunoterapia específica con aeroalérgenos como con venenos de himenópteros. A continuación se describen las principales contraindicaciones existentes, en base a la evidencia disponible hasta el momento.

1.- Asma grave: la inmunoterapia debe emplearse sólo en pacientes asmáticos en los que se haya establecido una clara relación entre los síntomas y alérgenos relevantes. El asma grave no controlada es una contraindicación absoluta, dado el mayor riesgo de reacciones sistémicas. Si hablamos de asma parcialmente controlada, la contraindicación es relativa en cada caso concreto, tras valorar beneficios y riesgos; el asma controlada no supone una contraindicación.

2.- Enfermedades autoinmunes: la mayoría de especialistas son reacios a indicar inmunoterapia si existe una alteración del sistema inmune. Dada la falta de evidencia, si estas enfermedades se encuentran activas se trata de una contraindicación absoluta; si son enfermedades en remisión, la contraindicación es relativa.

3.- Neoplasias malignas: se trata de una contraindicación absoluta, aunque ha sido establecida por motivos éticos y de seguridad (la interacción entre la inmunoterapia y las neoplasias es teórica). No obstante, la inmunoterapia con veneno de himenóptero sí está indicada si se trata de pacientes alérgicos de alto riesgo, incluso en esta situación.
Las neoplasias o cáncer es una contraindicaciñon absoluta
      4.- β-bloqueantes: existen evidencias de que la anafilaxia no es más frecuente en pacientes en tratamiento con β-bloqueantes. Por otro lado, estos pacientes sí pueden presentar reacciones sistémicas más graves, y el tratamiento de las mismas puede no ser eficaz. En función del riesgo/beneficio, no constituye una contraindicación para la inmunoterapia con veneno de himenópteros, y es una contraindicación relativa en el resto de casos (hay que considerar siempre la posibilidad de sustituir el β-bloqueante por otro medicamento).

5.- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs): si hablamos de inmunoterapia con veneno de himenópteros, se han descrito casos anecdóticos de hipotensión grave, así como fracasos de esta inmunoterapia; por ello, los IECAs deben ser sustituidos por otros fármacos en esta situación. Para otros tipos de inmunoterapia, no supone una contraindicación.

6- Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs): el uso de estos antidepresivos aunque no suponen una contraindicación, puede conducir a hipertensión y taquicardia graves en caso de tener que emplear adrenalina en una reacción anafiláctica.

7.- Enfermedades cardiovasculares: se trata de una contraindicación relativa en el uso de inmunoterapia con aeroalérgenos, pero no con veneno de himenópteros. Hay que individualizar a cada paciente, el estado de su patología, los medicamentos que emplea y el riesgo de anafilaxia.
Patología Cardiaca
      8.- Niños menores de 5 años: la inmunoterapia no es una opción de tratamiento en niños entre 0 y 2 años, y es una contraindicación relativa entre 2 y 5 años. Estas pautas se deben más a razones prácticas y de seguridad al tratar a población pediátrica, y no a evidencia de algún inconveniente.
Niños menor de 2 años es una contraindicación absoluta
    9.- Embarazo: la inmunoterapia por sí misma no ha demostrado tener ningún efecto perjudicial en el feto, aunque sí el hecho de sufrir una anafilaxia. Dada la escasez de datos, actualmente es una contraindicación absoluta iniciar inmunoterapia durante el embarazo, pero debe mantenerse si está en curso y es bien tolerada.
Embarazo
     10.- Inmunodeficiencias adquiridas: la infección por VIH es una contraindicación relativa; sólo en aquellos pacientes que no reciben tratamiento, o con SIDA en estadío C de la enfermedad, es absoluta. En pacientes bajo tratamiento, sin síntomas y con carga viral indetectable, la inmunoterapia parece ser segura.
Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)
    11.- Otras enfermedades crónicas: las infecciones crónicas, inmunodeficiencias primarias u otras condiciones que requieran el empleo de inmunoterapia, así como enfermedades psiquiátricas que dificulten el cumplimiento de un tratamiento a largo plazo, deben ser consideradas contraindicaciones relativas.

Como podemos observar, existen muchas contraindicaciones descritas, pero la mayoría son relativas. Cabe destacar que una gran parte de especialistas en alergología con muchos años de experiencia, y habituados al uso de inmunoterapia, han empleado o emplean este tratamiento en situaciones en las que a priori está contraindicado; son pocos los casos en los que se producen efectos no deseados, y la mayoría suelen ser leves. Aún es necesario un consenso entre especialistas basado en la evidencia clínica, ya que en muchas de estas situaciones es difícil por motivos prácticos, éticos o legales.

Dr. Oliver Muñoz Daga
Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga

jueves, 24 de enero de 2019

¿Un nuevo tipo de rinitis?: Rinitis alérgica local.

No es raro que veamos en la consulta a pacientes que nos cuentan síntomas típicos de rinitis alérgica, es decir, salvas de estornudos, obstrucción nasal, picor de nariz y moco acuoso, y que en principio catalogamos de probables rinitis alérgicas. Pero, sorpresa, cuando realizamos el estudio alergológico mediante prick test y/o análisis de sangre para determinar la presencia de inmunoglobulina E específica frente a aeroalérgenos, resultan negativos. Según hemos visto en entradas previas de este blog, estos pacientes deberían ser incluidos, por tanto, en el grupo de las rinitis NO alérgicas.
Skin Prick Test o Pruebas intraepidérmicas con alérgenos
      Pero, en los últimos años, se está investigando sobre un nuevo fenotipo de rinitis alérgica: la RINITIS ALÉRGICA LOCAL. Se trataría de pacientes con clínica típica de alergia y estudio alergológico negativo, que tras la realización de un test de provocación nasal con aeroalérgenos habituales (ácaros, pólenes, epitelios u hongos) reaccionan desarrollando sintomatología típica de alergia. 
Mujer joven, prototipo más frecuente en rinitis alérgica local
El paciente prototipo sería una mujer joven, no fumadora, con rinitis moderada-severa, estacional o perenne, y que puede asociar conjuntivitis y/o asma. Los síntomas predominantes de la rinitis alérgica local son el picor de nariz y el moco acuoso, siendo los ácaros del polvo doméstico la causa desencadenante más frecuente. También los niños y los ancianos pueden verse afectados por esta patología. Como principales alérgenos desencadenantes de la sintomatología, aparte de los ácaros del polvo doméstico, estarían los pólenes (gramíneas y olivo, principalmente), así como los hongos (Alternaria).
Extracción analítica para determinación de IgE específica
    Desde los inicios del estudio de este fenotipo de rinitis, los investigadores se plantearon la pregunta de si la rinitis alérgica local sería un paso previo al desarrollo de una rinitis alérgica tal y como siempre se había descrito (es decir, si en un corto periodo de tiempo podría evolucionar a presentar un prick y/o determinación de IgE específica positivos). Tras estudios de 10 años de seguimiento, se ha visto que no, que se trata de un fenotipo independiente, con un curso crónico y una evolución natural hacia el empeoramiento en la tolerancia a los alérgenos y en la calidad de vida, y hacia el desarrollo de otras comorbilidades como el asma y la conjuntivitis.

La prevalencia de esta patología no es conocida por su actual infradiagnóstico. En una revisión de diversos estudios realizados, se concluyó que podría estar entre el 24,7- 56,7% de los pacientes catalogados como no alérgicos.
Test de provocación nasal
      Después de lo dicho, el principal modo de poder diagnosticar a estos pacientes es mediante el test de provocación nasal, mediante el cual, se les administra a los pacientes una solución con diferentes tipos de alérgenos y se evidencia la existencia o no de reacción. Junto a este test, la determinación de IgE específica en las secreciones nasales y el test de activación de basófilos, complementan el diagnóstico.

El tratamiento de estos pacientes sería similar al de la rinitis alérgica convencional: antihistamínicos orales, corticoides tópicos, etc; y parece que podrían beneficiarse de la inmunoterapia específica (vacunación antialérgica).
Desloratadina, un antihistamínico
    Veremos qué nuevas noticias sobre esta entidad clínica nos depara el futuro.

Dra. Rocío de la Higuera Artesero
Médico Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga

lunes, 17 de diciembre de 2018

¡Hasta las narices! Rinitis no alérgica, la otra cara de la rinitis.



En la anterior entrada de nuestro blog, la Dra. Clara Pérez nos llamaba la atención sobre aquellos pacientes a los que año tras año, con el otoño-invierno, les “entraba un resfriado que no soltaban hasta que llegaba el verano”, y que con una alta probabilidad se podría tratar de una rinitis alérgica. Pero, ¿qué pasa cuando un paciente tiene estos síntomas y tras realizar todos los estudios alergológicos no se evidencia positividad a ningún alérgeno? En estos casos entramos dentro de un amplio abanico de posibilidades, no siempre fáciles de distinguir, pero englobadas bajo el marco de la rinitis no alérgica.

Los síntomas de las rinitis, entendidas estas en general como una afectación de la fisiología nasal, no difieren mucho entre sí, aunque puede haber una serie de matices que nos ayuden a distinguir los 3 grandes grupos en los que las clasificamos.

Las más frecuentes de todas ellas son las rinitis infecciosas, habitualmente cursan con mucosidad blanquecina o verdosa o amarillenta, pero suele ser más densa que en las rinitis alérgicas, más difícil de expulsar, acompañada de congestión nasal y otros síntomas como puede ser dolor de garganta, de oídos o de cabeza, sensación de destemplanza (febrícula o fiebre), malestar general… es decir, un catarro de los de toda la vida, que en la gran mayoría de los casos suelen deberse a infecciones por rinovirus y en otras por infecciones bacterianas, y como tales, no suelen durar más de 1-2 semanas.
La rinitis es la primera causa de consulta en Alergología
 La rinitis alérgica, igualmente puede tener mucosidad transparente o blanquecina, por lo general muy fluida, constante, que la gente suele llamar “una agüilla” o “como un grifo” (los ingleses le dicen “runny nose”, como “nariz líquida”), y suele acompañarse de estornudos en salva (muchos, 5, 10, 20… casi como si tuvieran un hipo incontrolado), y en función de los alérgenos es más típico el picor o prurito nasal en aquellos alérgicos a los pólenes (realmente el picor es muy molesto, nariz, paladar, garganta, oídos, ojos…, pica todo), y otros suelen tener con más frecuencia congestión, como aquellos alérgicos a ácaros. Por último, con mucha frecuencia suele asociarse conjuntivitis, es decir, afectación ocular con ojos rojos, que lagrimean y pican. La duración las rinitis alérgicas dependerá del factor desencadenante (si son pólenes  pueden ser varios meses en primavera, si son ácaros casi todo el año aunque suelen mejorar en verano, si son hongos de la humedad pueden presentarse crisis tras los días de lluvia, los días húmedos…, si son por animales, pues siempre que se tenga contacto con ellos)

¿Y si no es ni una, ni otra? Rinitis no alérgica-no infecciosa

El término rinitis no alérgica-no infecciosa se aplica a la afección nasal en la que los síntomas son idénticos a la rinitis alérgica pero la causa alérgica se ha excluido. Puede afectar tanto a niños como a adultos, aunque es más frecuente a partir de la tercera década de la vida.
Los desencadenantes de los síntomas de rinitis no alérgica varían y pueden incluir ciertos olores e irritantes del aire, cambios de clima, ciertos medicamentos, determinadas comidas y otras afecciones crónicas.
El diagnóstico de rinitis no alérgica (RNA) se establece cuando se descarta la causa alérgica y para ello es necesario realizar un estudio alergológico en el que se realizan pruebas cutáneas a los aeroalérgenos habituales del medio en el que está el paciente y en algunos casos se pueden necesitar análisis de sangre para determinación en ambos casos de la presencia de inmunoglobulina E específica frente al alérgeno en cuestión.

En la rinitis no alérgica, los síntomas pueden presentarse de forma constante o a modo de crisis, pero incluyen igualmente moqueo, estornudos, congestión nasal, sensación de moco en la garganta (goteo postnasal) que puede incluso irritar la faringe y producir una tos molesta… y no tanto picor en nariz y ojos, que serían más frecuentes en la rinitis alérgica.

El origen o las causas exactas de este tipo de rinitis no se conocen bien, aunque los datos que tenemos actualmente apuntan a factores estimuladores y vasodilatadores sobre los vasos sanguíneos de la nariz o bien una hiperrespuesta de las terminaciones nerviosas nasales similar a la que presentan aquellos pacientes con hiperreactividad bronquial.

Dentro de la rinitis no alérgica se pueden encontrar diferentes presentaciones que ayudan a establecer una clasificación como la siguiente, de las que daremos algún dato:

Rinitis no alérgica con síndrome eosinofílico (entre un 13 y 33% de las RNA). Su diagnóstico se establece cuando después de tomar una muestra de la mucosa nasal, ésta presenta más de 20% de células blancas del tipo de los eosinófilos.
RhinoProbe: Un método de obtención de células nasales
Rinitis irritativa-tóxica o por químicos: Provocada por la exposición a agentes irritativos o tóxicos como: sustancias químicas, pegamentos, solventes, perfumes, ambientadores, humo de cigarro, partículas, que actúan a través de mecanismos no inmunológicos y provocan irritación y síntomas.
Productos de limpieza
Rinitis hormonal: Debidas a cambios hormonales como el ciclo menstrual, el embarazo, los anticonceptivos, después de la menopausia, y otras enfermedades hormonales como hipotiroidismo, acromegalia, etc.
Rinitis provocada por medicamentos / Rinitis medicamentosa: debida al uso de fármacos como la aspirina, otros AINEs, los beta-bloqueadores, los antihipertensivos tipo inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs, como Enalapril), la metildopa, los agentes psicotrópicos, aunque los más frecuentemente relacionados son los descongestionantes nasales cuyo abuso generan tolerancia sobre los receptores alfa adrenérgicos debido a estimulación constante. Marcas tan conocidas como Respir, Respibien, Utabón… que suelen llevar principios activos terminados en –zolina (como la oximetazolina).
Los descongestivos como causa de rinitis medicamentosa
Rinitis provocada por factores físicos, aire frío y seco. Los cambios de temperatura o de humedad, pasar a un sitio con aire acondicionado, sección de congelados del supermercado, etc., afectan a la mucosa nasal generando la hiperrespuesta de la misma. 
Rinitis producida por alimentos (o rinitis gustatoria), que se produce tras la ingesta de ciertos alimentos, particularmente condimentados, picantes, chiles o calientes que estimula la liberación de sustancias y las fibras nerviosas nasales. Suelen responder a bromuro de ipratropio.
Los picantes pueden favorecer una respuesta nasal
Rinitis producida por emociones.
Rinitis atrófica. Realmente aquí no suele haber inflamación, sino una fosa nasal amplia, sin obstrucción, que puede ser secundaria a una cirugía excesiva, radioterapia, enfermedad granulomatosa crónica y otras.
Rinitis senil. Al igual que nuestra piel envejece y aparecen arrugas, manchas, etc, los mecanismos regulatorios de la capacidad nasal y la producción de moco pueden ir deteriorándose con la edad y en algunas personas mayores de 60 años, comienzan con “esa gotilla incesante”, que les obliga a tener siempre un pañuelo a mano.

Como podéis ver la patología nasal incluye muchos más actores además de la alergia, pero es fundamental descartar ésta como primera opción con un alergólogo para seguir investigando con otras pruebas o valoración por otros especialistas como nuestros compañeros los otorrinolaringólogos.

Dr. Jaime García Campos.
Médico Especialista en Alergología.
Grupo AlergoMálaga.

lunes, 3 de diciembre de 2018

Nariz taponada, noches en vela, mañanas de somnolencia y la inestimable colaboración de Sun Tzu

Llegan el otoño y el invierno y muchos comenzáis con vuestra habitual penitencia: congestión, estornudos, picor nasal, tos, etc. Noches en vela, gargantas secas, mañanas de somnolencia arrastrando el cansancio, sin rendir igual en la escuela y el trabajo… ¿Os suena de algo? «Otra vez me he resfriado, otra vez me he resfriado. Todos los años igual. Ya no lo suelto hasta el verano. Estoy cansado de esta situación», pensáis la mayoría.
Somnolencia
 En este país estamos acostumbrados a las alarmas habituales con la llegada de la primavera. 1 de abril y todo el mundo piensa en alergia. Eso está muy bien, cuando hablamos de polen, pero no todo es polen en las alergias respiratorias. 
Los ácaros son la primera causa de alergia en zonas costeras
De hecho, la causa principal de alergia en las zonas costeras no son los pólenes, sino los ácaros del polvo: los que saturan las consultas de alergología en las zonas costeras durante los meses de septiembre, octubre y noviembre. Meses húmedos, generalmente, que suman la pluviometría típica de la estación a la humedad ambiental debida a la cercanía del mar, y a un rango de temperaturas óptimo para la supervivencia de estos pequeños arácnidos que son capaces de dejar fuera de combate al más pintado.
Las zonas costeras son ideales para la generación de ácaros
 Y no es cosa de hablar de excepcionalidad, porque, según los estudios epidemiológicos llevados a cabo en España, se estima una prevalencia de alérgicos en torno al 22% en la población general; de ellos, uno de cada cuatro padece alergia a los ácaros del polvo. Los cálculos, contando con una población flotante de ciudadanos de 46,5 millones, arrojan la nada despreciable cifra de 2,3 millones de españoles con síntomas de alergia respiratoria con la llegada del otoño. La prevalencia es mayor, por supuesto, en las zonas costeras que en las de interior; en los climas húmedos que en los secos.

«Conócete a ti mismo y conoce a tu enemigo». Hagamos nuestras las palabras de Sun Tzu en El Arte de la Guerra. Los ácaros del polvo se reproducen y desarrollan óptimamente en rangos de temperatura entre los 20 y 25 grados, y a una humedad relativa superior al 75%. Por debajo del 65% no se observan poblaciones viables, y por debajo del 45% se ausentan por completo. Las zonas de España con una mayor prevalencia de alérgicos son las Islas Canarias, el litoral cantábrico, Galicia y, por supuesto, todas las localidades mediterráneas.
Sun Tzu: 'Conócete a ti mismo y conoce a tu enemigo'
 Múltiples estudios demuestran el impacto que supone la rinitis alérgica desde un punto de vista económico, tanto directamente: gasto farmacéutico y asistencial, como indirectamente: bajas laborales, ausencias escolares, etc. Una encuesta europea a pacientes alérgicos arrojó como resultado que un 80% reconoció afectadas considerablemente sus actividades cotidianas debido a su enfermedad.   
Gasto farmacéutico
 Nuestra recomendación es muy sencilla: si vives en una localidad costera y siempre estas resfriada, abre la mente y recuerda a Sun Tzu; abre la mente y piensa en ALERGIA.

Dra. Clara Isabel Pérez Padilla
Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga

viernes, 16 de noviembre de 2018

Alteraciones nutricionales causadas por alergia alimentaria en niños

Carlos es un niño de 6 meses de edad, hasta ahora su alimentación era fundamentalmente provista por su madre… pero ésta tuvo que reincorporarse al trabajo y cada vez le es más complicado alimentarle, por lo que, bajo la supervisión del pediatra, comienza a introducir otros alimentos, y también leche de fórmula adaptada.
Rechazo del biberón
 La última vez que le ofrecieron un biberón, Carlos apartaba la cara, lloraba, y cuando al final bebe un poco empieza a vomitar y le aparecen rojeces por todo el cuerpo. Fue atendido en urgencias, y tras una consulta con el alergólogo, el diagnóstico de alergia a la leche cae como una losa sobre la familia.
Tras resolver las dudas lógicas acerca de qué puede ocurrir si vuelve a tomar leche y cómo tratar las posibles reacciones, surgen otras cuestiones: “y si no come leche, ¿le faltarán vitaminas?, ¿crecerá bien?, ¿le tenemos que dar suplementos?, ¿los huesos de donde sacarán el calcio?, ¿y qué va a comer?, ¿será más bajito de lo que debería?
Curvas de Crecimiento Infantil 
Una vez establecido el diagnóstico de una alergia a un alimento a un niño, y sobre todo si se trata de un niño pequeño, de las mayores preocupaciones parentales es si la dieta exenta del alimento culpable será suficiente para el correcto desarrollo del niño. Esta preocupación, va en aumento cuanto mayor número de alergias padezca.

La eliminación de alérgenos alimentarios de la dieta es fundamental para evitar las reacciones alérgicas. Cuando el alérgico es un niño, es posible que se asocien algunos desórdenes nutricionales, los más frecuentes pueden ser el fallo de medro (talla baja para la edad), déficits de micronutrientes y alteraciones alimentarias tipo reflujo gastroesofágico, vómitos, rechazo o aversión a la comida, alimentación selectiva (sólo comen 4 o 5 comidas diferentes negándose a introducir nuevos grupos de alimentos o formas de cocción), etc.

Estos problemas se han estudiado desde hace muchos años, y hay gran número de estudios que abordan estos temas, pero la dificultad es que no suelen utilizar las mismas definiciones para establecer los puntos de corte en los que incluir cada categoría, es decir, que muchas veces será difícil compararlos entre sí, porque en los grupos se incluyen cosas diferentes. 

Lo que sí parece comprobado es que cada grupo alergénico (leche de vaca, huevo, frutos secos, pescados…) contribuye al correcto desarrollo con diversos nutrientes, cuya falta repercutirá más o menos dependiendo de la edad del niño. Por ejemplo, la leche es más importante en un bebé de meses que en un niño de diez años en el aporte de macro y micronutrientes.
Grupos alergénicos: Leche, Huevo, Trigo, Frutos secos...
      Una revisión de estudios realizada por Sova C. y colaboradores (Nutr Clin Pract 2013; 28(6):669-75) halló que la eliminación de múltiples grupos de alimentos se asociaba a parámetros de menor crecimiento, los niños con alergia IgE mediada a más de 3 alimentos tenían menor talla y peso para la edad. Desde entonces otros estudios han intentado responder a si esto es realmente así, pero no siempre la respuesta era si, ya que algunos sólo encuentran un peso inferior pero no la talla, y otros encuentran que no hay ningún parámetro alterado… Lo que sí se ha observado es que existen factores que contribuyen a que el impacto en el crecimiento sea mayor: más de tres grupos de alimentos implicados (y que uno de los grupos de alimentos sea la leche), asociar dermatitis atópica (moderada o grave) y la menor edad en el momento del diagnóstico. En el caso de alergia no IgE mediada esto no se ha comprobado. Si se ha observado que los niños alérgicos a la leche de vaca que toleran horneados tienen mejor curva de crecimiento que los que realizan una dieta estricta. La leche ha demostrado estimular el crecimiento lineal mediante el estímulo de la caseína y el suero lácteo sobre el factor de crecimiento parecido a insulina tipo 1 y la insulina.
Se ha objetivado que el consejo nutricional adecuado por especialistas a la familia se asocia con un menor impacto en el crecimiento.
Así que, niños con alergia a más de 3 alimentos (uno de ellos la leche), con otras enfermedades atópicas como la dermatitis, requieren una especial atención en el seguimiento de su crecimiento, por lo que se deben derivar al especialista en nutrición.

Los micronutrientes (vitaminas, hierro, ácido fólico, zinc…) son importantes para el crecimiento, pero por desgracia los estudios que han investigado su déficit en niños alérgicos a alimentos no son concluyentes acerca de su asociación a una menor talla. Pero si se ha comprobado que una menor ingesta de estos nutrientes no tiene por qué resultar en una deficiencia real. Por ello no siempre será necesario usar suplementos de entrada.
Micronutrientes 
Sí existen más datos en relación con el calcio y la vitamina D que sugieren que los niños alérgicos a leche de vaca tienen una menor densidad ósea en la edad adulta joven, con el consiguiente riesgo de osteoporosis temprana. Pero esto se ha visto que puede reducirse con el tratamiento de desensibilización o tras su reintroducción.
Densidad y Mineralización Ósea 
Otros desórdenes alimentarios (vómitos, dificultades para la ingesta…) son más comunes en niños con alergias que en los que no lo son. Si bien hay más datos publicados para alergias no IgE mediadas.

Las dietas restrictivas desde muy temprano en la vida tienen efecto a largo plazo sobre las preferencias y gusto por sabores. Pudiendo favorecer el miedo a las reacciones que no se realicen dietas lo suficientemente variadas. Será pues interesante preguntar a los padres acerca de estas posibles dificultades para la alimentación, para poder ofrecerles ayuda multidisciplinar nutricional, psicológica… aunque no en todos los hospitales se dispone de esta posibilidad.
Nutricionista: Especialista en Nutrición y Dietética 
Ante cualquier duda consulta con un especialista, pero no intentéis suplementar o modificar la dieta por vuestra cuenta, porque podría ser contraproducente.

Dra. Gloria Requena Quesada.
Médico Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga

miércoles, 31 de octubre de 2018

Síndrome apio-zanahoria-artemisia: un ejemplo de “reactividad cruzada”


Es de sobra conocida por los alergólogos la existencia de los denominados fenómenos de “reactividad cruzada”, a través de los cuales una persona puede hacerse alérgica a la vez a distintos alimentos de un mismo origen filogenético (vegetal, animal). No es difícil de entender, pero, para hacerlo, primero hay que hacer desaparecer de la mente el concepto “soy alérgico al melocotón”, para sustituirlo por “soy alérgico a una —o varias— proteínas del melocotón”, porque se trata de una aseveración más cercana a la verdad que la primera, que es solo correcta en parte.
La LTP del melocotón se encuentra fundamentalmente en la piel
 Es decir, cuando una persona se hace alérgica a un alimento, a lo que se hace alérgica realmente es a una o varias proteínas de ese alimento, no al alimento en su totalidad, por explicarlo de forma sencilla. Ocurre que a veces (muchas, cada vez más), encontramos a pacientes alérgicos a distintos alimentos con un mismo origen. ¿Por qué ocurre esto? Regresando a lo de las proteínas, nos encontramos con una persona que ha tenido mala suerte y se ha hecho alérgica a una proteína del melocotón llamada LTP. Con el paso de los años comienza a tener problemas al probar otras frutas: ciruela, cereza, fresa. ¿Qué ocurre aquí?, se preguntará el ávido lector. Pues ocurre que esas frutas son muy similares al melocotón en su composición proteica. También poseen esas LTP que, si no iguales al 100%, sí que se parecen mucho, demasiado, a la del melocotón, y a veces el sistema inmunológico no consigue distinguirlas.            
Hermanos gemelos
             Los fenómenos de “reactividad cruzada” tienen mucho que ver con el parecido que presentan las proteínas entre sí, por lo que estos procesos suceden más entre alimentos que poseen un origen filogenético similar y cercano: dos gemelos se parecen más que dos mellizos, y estos a su vez más que dos primos hermanos. Conforme más distante es el origen entre dos proteínas, menos similitud existe entre ellas.
Apio
    El ejemplo que traigo a este post después de esta larga introducción, es el del SÍNDROME APIO-ZANAHORIA-ARTEMISIA. No demasiado frecuente en España, y mucho más presente en la población de países del centro y norte de Europa, se trata de una afección que asocia alergia respiratoria al polen de la artemisia, y alimentaria a dos hortalizas: el apio y la zanahoria. De nuevo nos surge esa pregunta: ¿por qué? Siguiendo la explicación ya realizada, se puede sospechar que aquella persona que sufre este síndrome padece un fenómeno inmunológico de “reactividad cruzada”. Las proteínas causantes son las siguientes: Api g 1 (del apio), Dau c 1 (de la zanahoria) y las proteínas PR-10 (de la artemisia). El gran parecido entre ellas es el factor determinante.
Artemisia 
            También es frecuente en estos países asistir a pacientes que asocian alergia respiratoria al abedul, y alimentaria al apio y a la zanahoria. O incluso a ciertas especias. No hay que olvidar que, si buscamos una clasificación botánica de las hortalizas, podemos comprobar cómo, dentro de la familia Umbelliferae, residen las especies del apio, la zanahoria, el hinojo y la chirivía, entre otras. Y, sin cansarme de repetirlo, los familiares casi siempre se parecen entre sí.
Chirivía
       En España no es habitual encontrar a muchas personas alérgicas al polen de la artemisia, y es prácticamente nula la existencia de alergia al del abedul, al tratarse de un tipo de árbol ausente casi por completo en la Península Ibérica, a diferencia del centro y norte de Europa, donde es tan característica su presencia.

            Cuando topamos en la zona mediterránea con una paciente que presenta este síndrome, generalmente es debido a la implicación de un tipo distinto de proteínas: las profilinas de los pólenes de nuestro entorno, que, de nuevo, debido a su parecido con ciertas proteínas de la zanahoria, el apio, o incluso de otros alimentos de origen vegetal, provoca a veces que una persona que presenta síntomas respiratorios con la inhalación de ciertos pólenes, manifieste algún tipo de clínica al consumir dichos alimentos.
Zanahoria
   Hoy en día, la irrupción de las técnicas moleculares de diagnóstico, ha permitido aclarar un poco un panorama que, si bien es actualmente más comprensible, le queda aún mucho por delante para ser desvelado por completo.
           
Dr. Gonzalo Campos Suárez
Médico Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga