martes, 18 de septiembre de 2018

Alergia y trastornos mentales


¿Existe relación entre la alergia y la existencia de trastornos mentales? ¿Puede la sintomatología alérgica verse influenciada por un trastorno mental? Vamos a ver si hay respuestas a estas preguntas.
 La alergia es una enfermedad compleja, en la que participan varios factores que hacen que un organismo presente una reacción exacerbada ante un estímulo que la mayoría de la población tolera. Posee un componente genético (la probabilidad de desarrollar alergia sin antecedentes familiares, es de un 5-15%; si se tiene un hermano alérgico, del 25-35%; si se tiene un progenitor alérgico, del 20-40 %; y si los dos progenitores lo son, del 40-60 %); y otro ambiental, donde se incluyen factores como los alérgenos, las infecciones, la contaminación…, y donde podríamos incluir también los trastornos emocionales, y dentro de estos últimos, sobre todo la ansiedad.
        En nuestra práctica clínica diaria, observamos dos patologías en las que la psique influye en su aparición y/o exacerbación. Por un lado, el asma bronquial (los aficionados al cine recordarán la película La mano que mece la cuna, en la que una de las protagonistas, que padece asma, sufre una crisis ante una situación de intenso estrés); y, por otro lado, las patologías cutáneas, sobre todo la urticaria.

Pero ¿hay estudios publicados al respecto?

Si realizamos una revisión, no tardamos en apreciar que está más que documentado que la ansiedad y la depresión son dos patologías asociadas a las enfermedades alérgicas. Como ejemplo, un estudio realizado en nuestro país y recientemente publicado (Anxiety, Depression and Asthma control: changes after standarizedtreatment, J. Allergy Clin Immunol Pract. 2018), en el que se observó a un grupo de pacientes con asma bronquial moderado-severo, al que se realizó pruebas espirométricas, junto a cuestionarios de calidad de vida y de sintomatología ansioso-depresiva. Se evaluaron una primera visita y a los 6 meses de tratamiento. Los resultados fueron claros: el porcentaje de pacientes con sintomatología de ansiedad/depresión pasó del 24,2%/12%, respectivamente, en la primera visita, al 15, 3%/8,1 %, a los 6 meses de tratamiento, coincidiendo con una mejoría en las pruebas espirométricas. Es decir, cuando mejoraron clínicamente de su asma, mejoraron de su trastorno mental.
En otro estudio (Severity of allergic rhinitis impacts sleepand anxiety: results from a largeSpanish cohort. Clin Transl Allergy. 2018) realizado también en nuestro país sobre rinitis alérgica y ansiedad/depresión, se concluyó que la rinitis alérgica tiene un gran impacto en la sintomatología de estos trastornos, afectando a la calidad de vida y al sueño y, como era de esperar, es peor en pacientes con clínica severa, independientemente de si la presencia de los síntomas es perenne o estacional.
       Respecto a la urticaria crónica, nos encontramos con más de lo mismo, pero con unos porcentajes de asociación aún más altos. Los pacientes con urticaria crónica tienen el doble de incidencia de trastornos de ansiedad, depresión y del sueño que el resto de la población general. En un estudio realizado en Alemania (High Prevalence of mental disorders and emotional  distress in patients withchronic spontaneous urticaria. Acta Derm Venerol. 2011), los resultados concluyeron que el 48% de los pacientes con urticaria crónica presentaban uno o más trastornos psicosomáticos, siendo el más frecuente la ansiedad, seguido de la depresión. Similares resultados se han observado también para la dermatitis atópica.
       Concluyendo, cuando se valora a un paciente que acude a una consulta, no debe dejarse de lado el componente emocional, ya que no pocas veces será el agravante e incluso desencadenante de su sintomatología.

Dra. Rocío de la Higuera Artesero
Médico Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga

lunes, 3 de septiembre de 2018

La Homeopatía en el tratamiento de la Rinitis Alérgica.

Echando la vista atrás, no puedo precisar exactamente en qué momento decidí que quería hacer Medicina, pero quizá haga casi 20 años mientras cursaba el bachillerato de Ciencias de la Salud.
No sería hasta la entrada en la carrera cuando me explicaron que Medicina, deriva del latín mederi que significa curar, y que hoy en día se entiende por ella como la ciencia dedicada al estudio de la salud y las enfermedades del ser humano, su diagnóstico, tratamiento y prevención.

El tema que os presento hoy es la homeopatía, que aunque nunca ha dejado de ser polémico para la sociedad científica, desde abril de 2018 ha vuelto a plasmarse en los periódicos y noticiarios tras la publicación del BOE Orden SSI/425/2018, en el que se regula la autorización, registro y condiciones de dispensación de los ‘medicamentos homeopáticos’ en referencia al Real Decreto 1345/2007, y concretamente me interesa su artículo 14, donde para autorizarlo debe ser eficaz en las indicaciones terapéuticas aprobadas, y según su artículo 19, se denegará cuando no se justifique suficientemente la eficacia terapéutica.
BOE 28 de Abril de 2018
La homeopatía se define como un método terapéutico ideado por Samuel Hahnemann a principios del s.XIX, que usa preparaciones de sustancias cuyos efectos cuando se administran en personas sanas generan el mismo efecto que los síntomas de la enfermedad a tratar, y se basa en tres principios: 1) lo igual trata a lo igual, 2) el uso de la mínima dosis y 3) la individualización.
Samuel Hahnemann
El principal debate en cuanto al uso o no de la homeopatía deriva de su efectividad, dicho de otro modo de si cura realmente o no, particularmente debido al concepto de la potenciación en el que se utilizan diluciones sucesivas de las sustancias en agua (1D = 1 entre 10 o 1C = 1 entre 100). 
Preparados C30, diluciones imposibles.
Por tanto un preparado que registre que una sustancia está diluida 12C, significa que se han realizado 12 diluciones sucesivas de 1 parte entre 100, o lo que es lo mismo que habría 1 parte de la sustancia original entre 1.000.000.000.000.000.000.000.000 partes de agua, cercano a la constante de Avogadro (6.022 x10^23), por la que la probabilidad real de que se encuentre algo del producto original en el preparado es aproximadamente cero. Aquí la homeopatía hace referencia a “virtud de memoria del agua”, a la nanotecnología incluso a la física cuántica, sin haberse demostrado aún ninguna teoría sobre su aparente funcionamiento.
Número de Avogadro.
Siempre que hay un debate entre medicina convencional y medicina alternativa, los partidarios de esta última hacen referencia a la ‘existencia de artículos y ensayos clínicos que demuestran su eficacia’, pero que casi siempre son publicados solamente en revistas propias de su campo, y además tenemos que tener en cuenta que no vale cualquier artículo, ni cualquier ensayo para justificar la evidencia clínica. Pero vayamos a los números…

Al igual que cuando cualquiera de nosotros queremos buscar algún tema en internet usamos un buscador (como Google por ejemplo), cuando los médicos y otros profesionales de la salud queremos investigar y ahondar sobre una determinada enfermedad o sus tratamientos tenemos buscadores específicos como por ejemplo PubMed que recoge desde hace más de 50 años artículos de casi 5000 revistas y más de 70 países.

Si buscamos solamente la palabra ‘homeopathy’ (que estaría abierto a cualquier enfermedad y tratamiento), nos da 5685 resultados, y si añadimos la palabra ‘allergy’ nos quedamos en 272. En cambio si buscamos el principal tratamiento etiológico de la rinitis y asma alérgica que sería la inmunoterapia (immunotherapy allergy) nos da 29619 resultados.

El primero de aquellos 272 resultados (Homeopathy for Allergy Rhinitis: A systematic Review) es el que he seleccionado para mostraros qué hay de verdad en el tratamiento de la rinitis alérgica con homeopatía a día de hoy. Se trata de un artículo de revisión de 2016, en el que los autores han realizado múltiples búsquedas, en distintos buscadores médicos en los últimos 50 años, recogiendo un total de 937 publicaciones, de las cuales haciendo un escrupuloso análisis sobre la evidencia clínica de los mismos se quedan solo con 11 ensayos ‘buenos’ (porque son como recomienda la investigación científica: aleatorizados, doble-ciego y controlados con placebo).

De estos 11 ensayos hay 6 que usan isopatía (un tipo de homeopatía en la que se utiliza el agente causal para preparar el tratamiento) donde utilizan diluciones de pólenes de abedul, gramíneas y otros alérgenos, y en los otros 5 preparaciones homeopáticas de los que 4 de ellos utiliza Galphimia glauca.
Galphimia glauca o Calderona amarilla
 Cuando los autores profundizan en la calidad metodológica de estos ensayos advierten que es pobre y que presentan un elevado sesgo a distintos niveles, por lo que de estos 11 estudios, solo pueden contemplar para su análisis final tres de ellos, que son del mismo autor (Wiesenauer, en 1985, 1990 y 1995). Estos tres estudios utilizan una formulación o preparado homeopático a base de Galphimia glauca una planta (también conocida con el nombre de Calderona amarilla) de la que se han estudiado principios activos con propiedades anti-inflamatorias, antiasmáticas y ansiolíticas.
En estos estudios se hace un seguimiento del tratamiento de los pacientes con este preparado, comparándolos con otros en los que se administra placebo, durante 4 semanas, evaluando síntomas oculares y nasales entre ambos grupos a las 2 y 4 semanas, concluyendo un discretísimo efecto en la mejoría de estos síntomas.

Los autores de esta revisión sistemática concluyen que la limitada calidad de la evidencia hace difícil extrapolar sus efectos y que solo los tres estudios con Galphimia glauca parecen tener algún efecto en la mejoría de los síntomas de rinitis alérgica.

Yo añado como conclusión personal que estamos hablando de que en 50 años se recogen unos 900 artículos, de los cuales solamente 3 de ellos han considerado como válidos o merecedores de prestarles atención en base a su calidad metodológica, pero que son del mismo autor (Wiesenauer), con un solo tipo de producto (Galphimia glauca), que en total no llegan ni a 500 pacientes, que fueron evaluados solamente durante 4 semanas, y en los cuales el efecto encontrado fue de una discreta mejoría respecto a placebo, siendo el más reciente de estos estudios hace más de 20 años y no se ha vuelto a publicar nada más después.
Gránulos o glóbulos de azúcar de la homeopatía
Para los “creyentes en la homeopatía” y el “a mí me funcionó”, solo les puedo decir que cuando la homeopatía siga el rigor científico, los ensayos clínicos bien diseñados, aleatorizados, doble-ciego, controlados con placebo, con un buen número de pacientes, seguimiento clínico a largo plazo… y un largo etcétera que avale su eficacia, entonces hablamos.

Dr. Jaime García Campos.
Médico Especialista en Alergología.
Grupo AlergoMálaga.

miércoles, 18 de julio de 2018

Peligro en las piscinas: las avispas

¿Os habéis fijado en esas incómodas avispas que merodean por la ducha y el bordillo de las piscinas? Hoy vamos a hablar de ellas, de cómo reaccionar ante una picadura y cómo saber si somos alérgicos.
Avispa papelera o Polistes dominula muy frecuente en nuestras piscinas
Aproximadamente, el 3% de la población sufre reacciones alérgicas generalizadas por el veneno de abejas y avispas. Se estima que tres o cuatro personas fallecen al año por esta causa, según datos de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC). En los últimos diez años la incidencia de reacciones alérgicas graves se ha incrementado en un 20%.

¿Sabéis diferenciar una abeja de una avispa?

Las avispas tienen un aguijón liso y retráctil, que sale con facilidad de la piel, por eso pueden picar varias veces. Las abejas tienen, en cambio, un aguijón fijo y aserrado, con ganchos, que quedan anclados tras la picadura, provocando su evisceración y su muerte, ya que la glándula del veneno está unida al intestino. Por ello, las abejas solo pueden picar una vez.    
Mucho cuidado con las avispas. Cuando una avispa pica, libera una feromona que incita a otros miembros de la colonia a picar, por lo que es aconsejable, en caso de picadura, alejarse rápidamente de la zona para evitar un ataque masivo.
A la izquierda una abeja y a la derecha una avispa
La función de las abejas en la naturaleza es la polinización de las plantas, por ello tienen ese aspecto “peludo” tan característico, como los abejorros, para recolectar el polen. Son herbívoras, ya que se alimentan fundamentalmente de néctar. Las avispas son cazadoras y depredadoras de insectos, son omnívoras, comen de todo. Hay que tener especial cuidado con no dejar restos de comida que puedan atraerlas.
Cuidado con las comidas campestres: recoged todo al terminar
¿Qué debo hacer si me pican?

Se aconseja lavar la herida con agua y jabón, aplicar compresas frías o hielo.
Aplicar frío reduce la inflamación y el picor
Si la picadura es de abeja, debe retirarse el aguijón lo más rápidamente posible, sin presionar sobre el saco que contiene el veneno porque podríamos inocular una mayor cantidad. Para ello, podríamos ayudarnos de una tarjeta.
En principio, no debemos alarmarnos, ya que la mayoría de las reacciones a la picadura suelen ser locales, con picor, dolor, enrojecimiento e inflamación alrededor de la zona inoculada.
Cuando el área de inflamación es mayor de 10 centímetros de diámetro, la reacción no se considera normal, y puede ser indicativo de futuras reacciones alérgicas generalizadas, con lesiones a distancia, dificultades para respirar, mareo, síntomas digestivos, etc. Es decir, lo que constituye una reacción alérgica generalizada grave o anafilaxia.

Así, si la inflamación local de la picadura es grande, va a ser necesario el uso de antihistamínicos orales y corticoides en crema o sistémicos para aliviar los síntomas. Si la picadura ha tenido lugar en la boca u orofaringe el paciente, debe acudir a las urgencias más cercanas, para vigilar una posible evolución a una obstrucción de la vía respiratoria.
En las reacciones generalizadas, si solo se afecta la piel, suelen ser suficientes los antihistamínicos y corticoides sistémicos, pero en las anafilaxias es necesario administrar adrenalina intramuscular de forma inmediata: un tratamiento esencial que puede salvarnos la vida.

Unos consejos imprescindibles para evitar la exposición:
Nido de avispas
No se acerque a panales de abejas ni a nidos de avispas.
Nunca haga movimientos bruscos. Si una abeja o avispa se posa sobre alguna parte de su cuerpo, no intente matarla ni espantarla; permanezca quieto o haga solo movimientos lentos hasta que se aleje.
No manipule frutas y en general comidas al aire libre. No se acerque a los cubos de basura en la calle.
Si deja ropa en el suelo, sacúdala antes de ponérsela, pues puede haber alguna avispa entre los pliegues.
Evite caminar descalzo, así como hacerlo por huertos o cualquier área con abundantes flores.
Durante la época de actividad (mayo a septiembre) use ropa de colores poco llamativos y evite perfumes y espráis para el cabello cuando salga al campo.
No pode árboles ni siegue césped o setos durante la época de actividad.
Las colisiones con estos insectos pueden causar picaduras; por lo tanto, evite correr o montar a caballo, en bicicleta o en moto, en áreas en que haya abundancia de flores. Un coche descapotable puede ser especialmente peligroso.
Dentro de recintos cerrados mantenga una red para atrapar cualquier insecto volador que penetre; también es útil el manejo de insecticidas.

Siempre que tengamos una reacción local mayor de 10 cm, debemos acudir a un alergólogo. Si se confirmase mediante pruebas la existencia de una alergia, se realizarán una serie de recomendaciones, entre ellas la de llevar encima un autoinyector de adrenalina en situaciones de riesgo y valorar la necesidad de vacunarse: el único tratamiento curativo disponible a día de hoy.
Reacción local extensa tras picadura (foto del Dr. Lluis Marqués)
Para finalizar, os dejamos un folleto explicativo de gran interés avalado por la SEAIC, y para profundizar en la información, la página web: www.alergiaabejasyavispas.com

Dra. Clara Isabel Pérez Padilla.
Médico Especialista en Alergología.
Grupo AlergoMálaga.

martes, 3 de julio de 2018

Hongos de interés en alergia

Cada vez que un paciente acude a un alergólogo refiriendo ser “alérgico a la humedad”, respiro hondo. Me toca hacerle entender que la “humedad” como tal, no es más que vapor de agua y que no puede producir alergia… aunque sí es una condición ambiental que favorece su desarrollo frente alérgenos que proliferan cuando es elevada, como por ejemplo ocurre con los ácaros del polvo y con los hongos (estos últimos tal vez algo más desconocidos).
Condensación en cristal de la humedad ambiental
       Los hongos constituyen un reino de seres vivos independiente, el reino Fungi, caracterizado por su gran heterogeneidad. La característica fundamental que los diferencia de los vegetales, es la ausencia de clorofila. Por este motivo, han de vivir en simbiosis con otros seres vivos o como parásitos, ya que no pueden realizar la función fotosintética. Para profundizar en el conocimiento de este reino, os animo a leer cualquier tratado de biología. Pero, en esta entrada a nuestro Blog para pacientes, creo que os puede interesar más las características de las alergias respiratorias desencadenadas por los hongos ambientales.

Los hongos desencadenan reacciones de hipersensibilidad de diferentes tipos, las más frecuentes mediante mecanismos mediados por la IgE (es decir el mismo mecanismo que origina el resto de alergias por ácaros, pólenes, alimentos…).

La más importante es la afectación de la vía respiratoria inferior, la inhalación de esporas fúngicas en pacientes sensibilizados, puede inducir crisis de asma. Pero también rinitis y conjuntivitis. Existe evidencia científica entre la asociación de asma grave y la exposición a esporas fúngicas o sensibilización a mohos. Se ha demostrado la relación que existe entre brotes epidémicos de asma en días de tormenta porque se asocia con altos niveles fúngicos atmosféricos, ya que las turbulencias aéreas en esos días movilizan mohos y pólenes.

Las pruebas diagnósticas no difieren de las realizadas para otros alérgenos, fundamentalmente los pricks cutáneos (muy sensibles) y la determinación de IgE específica (análisis de sangre).
Las pruebas demuestran que el moho Alternaria es la causa principal de sensibilización fúngica en Europa, y que ello se asocia con el desarrollo de rinitis alérgica y asma, así como su persistencia y gravedad.
Esporas de Alternaria
        Hay profesiones que pueden facilitar la sensibilización a estos alérgenos, jardineros, agricultores, leñadores … pero también los que trabajan en ambientes interiores, como personal de limpieza y mantenimiento de edificios, trabajadores de industrias contaminantes, y producción de algunos alimentos: embutidos (Penicillium spp crecen sobre la superficie durante la fermentación), quesos curados (Penicillium roquefort, Penicillium camembert, cabrales…). Otras enfermedades pulmonares por hongos también se asocian a determinadas profesiones, como las neumonitis de empleados de la industria del corcho, personal de mercados o almacenes de frutas y verduras, los expuestos a aires acondicionados…
Alternaria creciendo en tomate
      También se ha descrito que fumar marihuana puede inducir una sensibilización a Aspergillus que suele estar presente en el material usado para fumar.

Aspergillus spp
Aspergillus colonizando rebanadas de pan
Pero, ¿dónde están los hongos? Pueden estar en cualquier sitio, en el exterior o en el interior de edificios, medios de transporte, colegios, así que estar expuestos a ellos resulta inevitable, pero la mayor o menor concentración es variable. La mayor concentración en el exterior suele ser en los meses de verano, cuando la temperatura y la humedad son más elevadas. También en zonas con vegetación abundante, aunque en las zonas urbanas no se libran, ya que parece que factores ambientales como la contaminación favorecen la irritación de las mucosas respiratorias y favorecen la penetración de partículas fúngicas.

¿Qué podemos hacer para evitarlos? No existe, en condiciones naturales, ningún espacio interior o exterior completamente libre de hongos, pero si se pueden encontrar en niveles bajos o aceptables que no causen problemas a los alérgicos. Lo habitual es que empiecen a multiplicarse en primavera, llegan al máximo en verano hasta principios de otoño. 

- Se debería recomendar a los alérgicos limitar su estancia en el exterior en zonas rurales o boscosas, parques y jardines en días muy ventosos o de tormentas “secas”. 
- No manipular granos de cereales almacenados, establos…
- Medidas encaminadas a reducir la humedad dentro de las casas, sótanos y garajes, favoreciendo la ventilación exterior y exposición solar.
- Bajantes y conducciones de agua herméticos.
- Extractores en cocinas y baños.
- Ojo con la conservación de alimentos perecederos en neveras y despensas, e intentar reducir el número de plantas de interior.
Limón colonizado por Penicillium

Dra. Gloria Requena Quesada.
Médico Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga

lunes, 18 de junio de 2018

La alergia a metales en cirugía ortopédica y cardiología


Las dermatitis de contacto alérgicas (DAC) suponen hoy en día un problema de salud en la población general. Dentro de ellas, las provocadas por metales y específicamente por el níquel, alcanzan en algunos países como España una prevalencia de sensibilización por encima del 15%. A diario contactamos con objetos que contienen níquel en su composición (bisutería, correas metálicas, botones de pantalones, monedas, etc.), por lo que el uso de este metal en la fabricación de objetos ha sido regulado a través de una normativa europea.
Monedas de Níquel
Pero ¿qué ocurre cuando padecemos una alergia a algún metal, como el níquel (Ni), el cromo (Cr) o el cobalto (Co), y tienen que ponernos una prótesis de cadera o de rodilla?

Existen opiniones contrapuestas, pero la mayoría de los expertos considera que el hecho de padecer una alergia a alguno de estos tres metales, no supone una contraindicación para la instauración de una prótesis ortopédica. De hecho, no se recomienda la realización, previa a la cirugía, de pruebas diagnósticas de contacto para saber si el paciente presenta o no sensibilización.
Tabla Periódica: En 'rojo' los metales más habituales en dermatitis de contacto
 Se ha postulado -en ocasiones- la alergia de contacto a metales (Cr, Co, Ni) como causa, en casos de rechazo de prótesis ortopédicas y, sobre todo, en los aflojamientos precoces. Esto no ha sido ni mucho menos demostrado, porque casi la totalidad de las personas que padecen alergia a metales toleran las prótesis ortopédicas sin ningún tipo de problemas.
Prótesis articular completa de cadera
 Ahora, ¿qué hacer cuando una persona ha sufrido un rechazo o aflojamiento precoz de una prótesis que contiene Ni, Cr, Co al que se demuestra que es alérgica? En esta situación partimos de la existencia (no de la posibilidad) de un rechazo, y de la confirmación (o el conocimiento previo) de una alergia a metales. La recomendación mayoritaria, en caso de re-intervención, iría dirigida a la evitación y el uso alternativo de una prótesis de titanio (Ti). Debemos ser precavidos.
Barra de Titanio
¿Y en los casos de sujetos cardiópatas alérgicos a metales, que requieren tratamientos de re-vascularización con stents o la instauración de un marcapasos?

Se sabe que entre el 16-33% de los stents metálicos (desnudos) sufren procesos de re-estenosis.
         Un grupo del Hospital Universitario Gentofte de Copenhague (Dinamarca), publicó, en 2011, los resultados de un estudio que llevó a cabo al respecto: entre 1979 y 2007, 18.794 pacientes con dermatitis de cualquier origen fueron sometidos a la realización de pruebas diagnósticas mediante test epicutáneos de contacto. De todos ellos, 149 (es decir, el 0,8%), requirieron la instauración posterior de stents metálicos por problemas cardiológicos. De esos 149, 21 sufrieron re-estenosis de alguno de sus stents; y de esos 21, solo 2 eran alérgicos a metales.
Stent coronario de metal y sistema de guía-catéter
            Es decir, la alergia a Ni, Cr, Co, no parece ser un factor de riesgo de re-estenosis de los stents.

Respecto a los marcapasos, hay muy poca literatura médica publicada, lo que indica que los casos de alergia a metales en estas circunstancias son anecdóticos. Dentro de los descritos, las aleaciones de titanio parecen implicadas en un 90% de ellos, lo que se deba quizás al uso mayoritario de este metal respecto a otros, pero no, probablemente, a su capacidad de sensibilización. De todas formas, en estos pacientes, las reacciones suelen ser localizadas en la zona de implantación del marcapasos y raramente se generalizan o parecen a distancia. Pero, como digo, son casos raros y aislados.
Marcapasos y electrodo intracardiaco
        En resumen, padecer una alergia a metales no es óbice para recibir una prótesis ortopédica, someterse a una re-vascularización a través de la instauración de stents o implantarse un marcapasos. Pero, como siempre decimos, cada paciente debe individualizarse, y para eso está el alergólogo.

Dr. Gonzalo Campos Suárez.
Médico Especialista en Alergología.
Grupo AlergoMálaga.

jueves, 17 de mayo de 2018

“Doctor, soy alérgico a todos los medicamentos”: Reacciones adversas inducidas por fármacos.


María es una mujer de mediana edad que acude a consulta de alergología por primera vez. Desea realizarse un estudio completo de alergia a medicamentos. Cuando le preguntamos qué le ha sucedido, ella nos cuenta:
- No puedo tomar ningún medicamento, doctor. Todos me dan alergia. Cada vez que mi médico me manda algo para el dolor, me cae fatal al estómago, me duele muchísimo. Hace unos meses, me mandaron esto [nos enseña una fotografía en el teléfono móvil en la que vemos una caja de Tramadol], y al tomarlo pensé que me iba a morir: náuseas, mareos, no podía mantenerme de pie… Yo no sé a qué componente de las pastillas soy alérgica, doctor, pero algo hay, y todas me dan reacción.
“¿Qué medicamentos me producen alergia?” Una duda común
El motivo de consulta relatado es relativamente frecuente, y en este caso en concreto no estaríamos hablando de una alergia como tal a un medicamento. La paciente desconoce este hecho, y en muchas ocasiones también existe cierta confusión entre los propios profesionales sanitarios de otras especialidades diferentes a la alergología. 
Ante cualquier efecto perjudicial y no intencionado producido tras la administración de un medicamento, en las dosis habitualmente empleadas en humanos para un fin en concreto, hablamos de reacción adversa al fármaco. En general, éstas pueden dividirse en dos tipos:

Tipo A: son reacciones dosis dependientes, predecibles, relacionadas con la actividad farmacológica del medicamento y pueden aparecer en cualquier individuo. En algunos casos, son inevitables. Suponen el 80-90% de las reacciones adversas, y en general están descritas incluso antes de la comercialización del medicamento. Un ejemplo lo constituye la gastropatía por AINEs que probablemente relataba la paciente de nuestro ejemplo anterior.

Tipo B: estas reacciones, habitualmente, no dependen de la dosis administrada del medicamento. La mayoría son impredecibles, y afectan sólo a sujetos susceptibles. Son las llamadas reacciones de hipersensibilidad a fármacos, y pueden clasificarse a su vez en alérgicas (mediadas por un mecanismo inmunológico) y no alérgicas (mediadas por mecanismos no inmunológicos). Un ejemplo puede ser un episodio de anafilaxia tras la toma de un comprimido de Amoxicilina.

Clasificación de las reacciones adversas mediadas por fármacos
     Las reacciones de tipo A deben ser conocidas por el profesional que prescribe un fármaco determinado. Están descritas, y debe informar a su paciente de lo que sucede en caso de que aparezcan. No suele ser necesario ningún estudio ni prueba complementaria adicional para su identificación, y el manejo dependerá del tipo de reacción: modificación de la dosis o vía de administración, cambiar a un medicamento alternativo, asociar/suprimir otros medicamentos…
El uso de varios medicamentos puede ocasionar interacciones indeseables entre ellos
Las reacciones de tipo B suelen ser impredecibles. En ocasiones suceden pocos minutos tras la toma de un medicamento (inmediatas), pero otras veces aparecen más de una hora o hasta días después (no inmediatas), lo que puede dificultar su identificación. Suelen cursar con clínica cutánea (eritema, urticaria, exantema…) con o sin afectación de otros órganos o sistemas, aunque no siempre es obligatorio que aparezca afectación de la piel. Estos casos son los que requieren valoración por parte de un especialista en alergología, con el objetivo de alcanzar un diagnóstico lo más correcto posible, así como para poder identificar cuáles son los medicamentos implicados en la reacción. 
Lesiones características de urticaria
El diagnóstico se consigue mediante una historia clínica detallada que nos ofrezca todos los datos necesarios para llegar a una sospecha diagnóstica. Conocer qué medicamento exacto ha producido la reacción es crucial, así como el motivo por el que se inició el tratamiento, la dosis y vía de administración, los síntomas desencadenados y la temporalidad en relación a los mismos, el tratamiento necesario para su resolución y el número de episodios sucedidos. Entre las pruebas complementarias, se dispone de pruebas cutáneas, estudio analítico y otras pruebas de laboratorio, dependiendo del fármaco y la reacción. No obstante, en la mayoría de casos la prueba fundamental será la administración de medicamentos de forma controlada en un centro hospitalario, bien sea para confirmar / descartar el diagnóstico, o para comprobar la existencia de buena tolerancia a tratamientos alternativos.
El test de exposición controlada a medicamentos es
la técnica fundamental en el estudio de hipersensibilidad a fármacos
Conviene saber que las reacciones de hipersensibilidad suelen ser específicas de un fármaco concreto o de un grupo farmacológico específico (por ejemplo, AINEs o antibióticos beta-lactámicos). Un paciente que presente sintomatología frente a todos los medicamentos que emplee, incluso perteneciendo a diferentes grupos, debe hacernos sospechar en otro tipo de patología; no obstante, será la historia clínica lo que nos orientará definitivamente sobre lo que le esté sucediendo. Si existen dudas, el médico especialista en alergología es el profesional preparado y con la experiencia necesaria para una correcta valoración.
La alergología es la especialidad médica que estudia la hipersensibilidad a medicamentos
Para finalizar, una aclaración: si no se ha dado ningún síntoma, no hay enfermedad. Varios pacientes acuden a las consultas de alergología porque quieren saber si existe algún medicamento al que sean alérgicos, pero que nunca han presentado reacciones de ningún tipo. Debe quedar claro que, por lo tanto, no son alérgicos. ¿Existe el riesgo de desarrollar una reacción de hipersensibilidad a medicamentos? Sí, y es el mismo que tenemos todos en la población general; sin embargo, hasta que no se haya dado esta reacción, no existe enfermedad alérgica, y no hay pruebas complementarias actualmente que puedan predecir si esto llegará a suceder.

Dr. Óliver A. Muñoz Daga
Médico Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga

jueves, 3 de mayo de 2018

Enfermedades Alérgicas Raras: el Síndrome Gato-Cerdo


         Llega la primavera y con ella comienzan las reuniones con los amigos y las barbacoas al aire libre. Aunque sea una entidad muy poco frecuente, algunos pacientes nos cuentan síntomas mientras disfrutan de estas barbacoas. En esta entrada os traemos un caso de una chica de 25 años con un síndrome de alergia cruzada gato-cerdo.
Amigos haciendo una barbacoa
          La paciente desde los 9 años ha tenido gato en casa y con 11 años comenzó a experimentar síntomas de tipo alérgico al contacto con el mismo, con estornudos, mucosidad de tipo acuoso, picor nasal y ocular llegando a aparecer un asma persistente leve con tos, pitos y ahogo, que ha ido tratando según la prescripción de su médico de familia. Al trasladarse a estudiar a la universidad y no vivir con el gato, solo presentaba síntomas cuando acudía los fines de semana o en vacaciones a su casa.
Gato como posible alérgeno ambiental
        Con 20 años estando en una barbacoa en verano, comienza a sentir picor en la boca de forma inmediata tras tomar un filete de lomo de cerdo y a los 20 minutos presenta una urticaria generalizada, sensación de presión en la garganta y retortijones, lo que motiva su visita a urgencias. Días después, estando en casa, toma embutido (salchichón) apareciendo de nuevo síntomas similares y requiriendo de nuevo asistencia en urgencias.
Síntomas de anafilaxia: Opresión faríngea, dolor abdominal
        Entre ambos episodios había tomado solomillo de cerdo muy hecho, así como carne de otras especies con buena tolerancia, por lo que decide consultar con nosotros para descubrir que le está ocurriendo.
Solomillo de Cerdo
       Al ser una entidad rara, es necesaria la intervención de un especialista en Alergología para un diagnóstico precoz y dar las recomendaciones oportunas. El primer caso fue descrito en 1994, aunque no hay mucho investigado, este se produce por hipersensibilidad a la proteína seroalbúmina del gato que es parecida antigénicamente a la seroalbúmina del cerdo y por este motivo se produce la reacción a ambos. Las seroalbúminas de los mamíferos están presentes en diferentes tejidos y secreciones, incluidas la carne, la piel y la leche. Por lo que la paciente presenta una alergia respiratoria al gato (Fel d 2-seroalbumina) y una alergia alimentaria a la carne del cerdo.
Una alergia poco común: Síndrome Gato-Cerdo
    Generalmente la alergia a la seroalbúmina del gato suele preceder en años a la alergia a la carne de cerdo, que suele aparecer ya en la edad adulta.
A través de este mismo tipo de proteínas, se han descrito otras asociaciones menos frecuentes como el síndrome gato-cordero (se considera la carne de cordero como la menos alergénica de los mamíferos) o el síndrome hámster-caballo (asma por epitelio de hámster y alergia a la carne de caballo). En la mayoría de los casos, los pacientes tienen inicialmente síntomas respiratorios con los epitelios y posteriormente desarrollan la alergia alimentaria

      Es frecuente también que las reacciones aparezcan con carne poco hecha, cruda o que haya sido secada o ahumada y menos probable si esta está muy hecha.

        Las reacciones aparecen rápidamente tras la ingesta de la carne (20-40 minutos), lo que ayuda a diferenciarlo de las reacciones por alergia a alfa-gal, otra proteína responsable de alergia a la carne, que da reacciones retardadas varias horas después del consumo.

      Aunque se conoce bien la historia natural que sigue esta enfermedad, parece ser que la IgE específica a la seroalbúmina de gato puede disminuir progresivamente con el tiempo, ya que se han dado casos de algunos pacientes que han podido tolerar la ingesta de cerdo de forma puntual sin presentar síntomas. Tal vez la exposición a gato continua o puntual como la de nuestra paciente es la que mantiene esta sensibilización e IgE elevada al alérgeno.

Pese a que los síntomas que describe la paciente son bastante sugestivos de alergia, nos debemos de apoyar en la realización de pruebas cutáneas y análisis de sangre para la determinación de IgE específica. Nuestra paciente presentaba pruebas cutáneas positivas a gato, perro y caballo e IgE positiva para carne de cerdo, epitelio de gato, perro y caballo y alfa-gal negativo. Por lo que la diagnosticamos de este síndrome de alergia cruzada a gato-cerdo y pudimos darle la recomendación de evitar la carne de cerdo y poder mantener el resto de especies.
Autoinyectores de Adrenalina
    A parte de la evitación de los alimentos de origen porcino, la paciente será portadora de un autoinyector de adrenalina, a la que entrenamos en consulta para su uso en caso de una reacción grave por la ingesta inadvertida de los mismos.

Dra. Teresa Posadas Miranda
Médico Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga