jueves, 17 de mayo de 2018

“Doctor, soy alérgico a todos los medicamentos”: Reacciones adversas inducidas por fármacos.


María es una mujer de mediana edad que acude a consulta de alergología por primera vez. Desea realizarse un estudio completo de alergia a medicamentos. Cuando le preguntamos qué le ha sucedido, ella nos cuenta:
- No puedo tomar ningún medicamento, doctor. Todos me dan alergia. Cada vez que mi médico me manda algo para el dolor, me cae fatal al estómago, me duele muchísimo. Hace unos meses, me mandaron esto [nos enseña una fotografía en el teléfono móvil en la que vemos una caja de Tramadol], y al tomarlo pensé que me iba a morir: náuseas, mareos, no podía mantenerme de pie… Yo no sé a qué componente de las pastillas soy alérgica, doctor, pero algo hay, y todas me dan reacción.
“¿Qué medicamentos me producen alergia?” Una duda común
El motivo de consulta relatado es relativamente frecuente, y en este caso en concreto no estaríamos hablando de una alergia como tal a un medicamento. La paciente desconoce este hecho, y en muchas ocasiones también existe cierta confusión entre los propios profesionales sanitarios de otras especialidades diferentes a la alergología. 
Ante cualquier efecto perjudicial y no intencionado producido tras la administración de un medicamento, en las dosis habitualmente empleadas en humanos para un fin en concreto, hablamos de reacción adversa al fármaco. En general, éstas pueden dividirse en dos tipos:

Tipo A: son reacciones dosis dependientes, predecibles, relacionadas con la actividad farmacológica del medicamento y pueden aparecer en cualquier individuo. En algunos casos, son inevitables. Suponen el 80-90% de las reacciones adversas, y en general están descritas incluso antes de la comercialización del medicamento. Un ejemplo lo constituye la gastropatía por AINEs que probablemente relataba la paciente de nuestro ejemplo anterior.

Tipo B: estas reacciones, habitualmente, no dependen de la dosis administrada del medicamento. La mayoría son impredecibles, y afectan sólo a sujetos susceptibles. Son las llamadas reacciones de hipersensibilidad a fármacos, y pueden clasificarse a su vez en alérgicas (mediadas por un mecanismo inmunológico) y no alérgicas (mediadas por mecanismos no inmunológicos). Un ejemplo puede ser un episodio de anafilaxia tras la toma de un comprimido de Amoxicilina.

Clasificación de las reacciones adversas mediadas por fármacos
     Las reacciones de tipo A deben ser conocidas por el profesional que prescribe un fármaco determinado. Están descritas, y debe informar a su paciente de lo que sucede en caso de que aparezcan. No suele ser necesario ningún estudio ni prueba complementaria adicional para su identificación, y el manejo dependerá del tipo de reacción: modificación de la dosis o vía de administración, cambiar a un medicamento alternativo, asociar/suprimir otros medicamentos…
El uso de varios medicamentos puede ocasionar interacciones indeseables entre ellos
Las reacciones de tipo B suelen ser impredecibles. En ocasiones suceden pocos minutos tras la toma de un medicamento (inmediatas), pero otras veces aparecen más de una hora o hasta días después (no inmediatas), lo que puede dificultar su identificación. Suelen cursar con clínica cutánea (eritema, urticaria, exantema…) con o sin afectación de otros órganos o sistemas, aunque no siempre es obligatorio que aparezca afectación de la piel. Estos casos son los que requieren valoración por parte de un especialista en alergología, con el objetivo de alcanzar un diagnóstico lo más correcto posible, así como para poder identificar cuáles son los medicamentos implicados en la reacción. 
Lesiones características de urticaria
El diagnóstico se consigue mediante una historia clínica detallada que nos ofrezca todos los datos necesarios para llegar a una sospecha diagnóstica. Conocer qué medicamento exacto ha producido la reacción es crucial, así como el motivo por el que se inició el tratamiento, la dosis y vía de administración, los síntomas desencadenados y la temporalidad en relación a los mismos, el tratamiento necesario para su resolución y el número de episodios sucedidos. Entre las pruebas complementarias, se dispone de pruebas cutáneas, estudio analítico y otras pruebas de laboratorio, dependiendo del fármaco y la reacción. No obstante, en la mayoría de casos la prueba fundamental será la administración de medicamentos de forma controlada en un centro hospitalario, bien sea para confirmar / descartar el diagnóstico, o para comprobar la existencia de buena tolerancia a tratamientos alternativos.
El test de exposición controlada a medicamentos es
la técnica fundamental en el estudio de hipersensibilidad a fármacos
Conviene saber que las reacciones de hipersensibilidad suelen ser específicas de un fármaco concreto o de un grupo farmacológico específico (por ejemplo, AINEs o antibióticos beta-lactámicos). Un paciente que presente sintomatología frente a todos los medicamentos que emplee, incluso perteneciendo a diferentes grupos, debe hacernos sospechar en otro tipo de patología; no obstante, será la historia clínica lo que nos orientará definitivamente sobre lo que le esté sucediendo. Si existen dudas, el médico especialista en alergología es el profesional preparado y con la experiencia necesaria para una correcta valoración.
La alergología es la especialidad médica que estudia la hipersensibilidad a medicamentos
Para finalizar, una aclaración: si no se ha dado ningún síntoma, no hay enfermedad. Varios pacientes acuden a las consultas de alergología porque quieren saber si existe algún medicamento al que sean alérgicos, pero que nunca han presentado reacciones de ningún tipo. Debe quedar claro que, por lo tanto, no son alérgicos. ¿Existe el riesgo de desarrollar una reacción de hipersensibilidad a medicamentos? Sí, y es el mismo que tenemos todos en la población general; sin embargo, hasta que no se haya dado esta reacción, no existe enfermedad alérgica, y no hay pruebas complementarias actualmente que puedan predecir si esto llegará a suceder.

Dr. Óliver A. Muñoz Daga
Médico Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga

jueves, 3 de mayo de 2018

Enfermedades Alérgicas Raras: el Síndrome Gato-Cerdo


         Llega la primavera y con ella comienzan las reuniones con los amigos y las barbacoas al aire libre. Aunque sea una entidad muy poco frecuente, algunos pacientes nos cuentan síntomas mientras disfrutan de estas barbacoas. En esta entrada os traemos un caso de una chica de 25 años con un síndrome de alergia cruzada gato-cerdo.
Amigos haciendo una barbacoa
          La paciente desde los 9 años ha tenido gato en casa y con 11 años comenzó a experimentar síntomas de tipo alérgico al contacto con el mismo, con estornudos, mucosidad de tipo acuoso, picor nasal y ocular llegando a aparecer un asma persistente leve con tos, pitos y ahogo, que ha ido tratando según la prescripción de su médico de familia. Al trasladarse a estudiar a la universidad y no vivir con el gato, solo presentaba síntomas cuando acudía los fines de semana o en vacaciones a su casa.
Gato como posible alérgeno ambiental
        Con 20 años estando en una barbacoa en verano, comienza a sentir picor en la boca de forma inmediata tras tomar un filete de lomo de cerdo y a los 20 minutos presenta una urticaria generalizada, sensación de presión en la garganta y retortijones, lo que motiva su visita a urgencias. Días después, estando en casa, toma embutido (salchichón) apareciendo de nuevo síntomas similares y requiriendo de nuevo asistencia en urgencias.
Síntomas de anafilaxia: Opresión faríngea, dolor abdominal
        Entre ambos episodios había tomado solomillo de cerdo muy hecho, así como carne de otras especies con buena tolerancia, por lo que decide consultar con nosotros para descubrir que le está ocurriendo.
Solomillo de Cerdo
       Al ser una entidad rara, es necesaria la intervención de un especialista en Alergología para un diagnóstico precoz y dar las recomendaciones oportunas. El primer caso fue descrito en 1994, aunque no hay mucho investigado, este se produce por hipersensibilidad a la proteína seroalbúmina del gato que es parecida antigénicamente a la seroalbúmina del cerdo y por este motivo se produce la reacción a ambos. Las seroalbúminas de los mamíferos están presentes en diferentes tejidos y secreciones, incluidas la carne, la piel y la leche. Por lo que la paciente presenta una alergia respiratoria al gato (Fel d 2-seroalbumina) y una alergia alimentaria a la carne del cerdo.
Una alergia poco común: Síndrome Gato-Cerdo
    Generalmente la alergia a la seroalbúmina del gato suele preceder en años a la alergia a la carne de cerdo, que suele aparecer ya en la edad adulta.
A través de este mismo tipo de proteínas, se han descrito otras asociaciones menos frecuentes como el síndrome gato-cordero (se considera la carne de cordero como la menos alergénica de los mamíferos) o el síndrome hámster-caballo (asma por epitelio de hámster y alergia a la carne de caballo). En la mayoría de los casos, los pacientes tienen inicialmente síntomas respiratorios con los epitelios y posteriormente desarrollan la alergia alimentaria

      Es frecuente también que las reacciones aparezcan con carne poco hecha, cruda o que haya sido secada o ahumada y menos probable si esta está muy hecha.

        Las reacciones aparecen rápidamente tras la ingesta de la carne (20-40 minutos), lo que ayuda a diferenciarlo de las reacciones por alergia a alfa-gal, otra proteína responsable de alergia a la carne, que da reacciones retardadas varias horas después del consumo.

      Aunque se conoce bien la historia natural que sigue esta enfermedad, parece ser que la IgE específica a la seroalbúmina de gato puede disminuir progresivamente con el tiempo, ya que se han dado casos de algunos pacientes que han podido tolerar la ingesta de cerdo de forma puntual sin presentar síntomas. Tal vez la exposición a gato continua o puntual como la de nuestra paciente es la que mantiene esta sensibilización e IgE elevada al alérgeno.

Pese a que los síntomas que describe la paciente son bastante sugestivos de alergia, nos debemos de apoyar en la realización de pruebas cutáneas y análisis de sangre para la determinación de IgE específica. Nuestra paciente presentaba pruebas cutáneas positivas a gato, perro y caballo e IgE positiva para carne de cerdo, epitelio de gato, perro y caballo y alfa-gal negativo. Por lo que la diagnosticamos de este síndrome de alergia cruzada a gato-cerdo y pudimos darle la recomendación de evitar la carne de cerdo y poder mantener el resto de especies.
Autoinyectores de Adrenalina
    A parte de la evitación de los alimentos de origen porcino, la paciente será portadora de un autoinyector de adrenalina, a la que entrenamos en consulta para su uso en caso de una reacción grave por la ingesta inadvertida de los mismos.

Dra. Teresa Posadas Miranda
Médico Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga

martes, 17 de abril de 2018

¿Soy realmente alérgico a la penicilina?

No es infrecuente que en nuestra práctica clínica diaria nos encontremos con pacientes que, entre sus antecedentes personales, refieren «alergia a la penicilina»; la mayoría de las veces sin haberse realizado un estudio adecuado. De hecho, se estima que solo el 6% de los que afirman padecer este tipo de alergia han sido valorados correctamente.
Pulseras para alérgicos a penicilina
Las penicilinas pertenecen a una amplia familia de antibióticos llamados betalactámicos, fármacos muy utilizados por su seguridad, su amplio espectro de actividad y su bajo coste. Pero por otro lado, por su frecuente uso, son los que presentan un mayor número de reacciones alérgicas registradas.
Penicilinas antiguas
     La prevalencia (proporción de individuos de una población que presenta una característica) de la alergia a betalactámicos es desconocida, pero se estima que entre el 9-12% de la población general la refiere, y esta estimación sube al 15% en pacientes hospitalizados. Si los pacientes que refieren alergia a betalactámicos se sometieran a estudio, descubrirían para su sorpresa que fueron etiquetados como alérgicos sin serlo hasta en un 90% de los casos, según algunas publicaciones.

Cadenas de estreptococos
    La alergia a este tipo de fármacos conlleva una serie de implicaciones a nivel de salud pública, ya que al prescribir una medicación alternativa (de segunda línea), se alargan las hospitalizaciones, se incrementa la resistencia a antibióticos, crece el número de ingresos en UCI y el coste sanitario. Por tanto, se hace necesario un diagnóstico correcto para mejorar el uso farmacológico, la seguridad del paciente y reducir costes.

Recientemente se ha postulado el empleo de los test cutáneos con betalactámicos como medio para diagnosticar una alergia IgE mediada, sobre todo en hospitales norteamericanos, y comprobar así de forma rápida si los pacientes son alérgicos o no. Si los test resultan negativos, se instaura el tratamiento con el fármaco en cuestión. Pero en nuestro medio este protocolo de actuación no es seguro ni lógico. Estudios recientes realizados en la población europea, han demostrado que entre el 8,4% al 30,7% de los pacientes con test cutáneos negativos a betalactámicos, presentan reacciones con la toma de los mismos. Esta discordancia se debe, probablemente, al uso de diferentes tipos de betalactámicos en Europa y Norteamérica.

En nuestro medio, para realizar el estudio de alergia a este tipo de fármacos nos basamos en varios aspectos:

Historia clínica: que nos determinará si la reacción ha sido inmediata (menos de 1 hora tras la administración del fármaco) o no inmediata (más allá de 1 hora). Esta distinción es importante, ya que los pacientes con reacciones inmediatas manifiestan una mayor sensibilidad a los test cutáneos. A veces la historia es imprecisa, cuando han pasado años desde la reacción, y el paciente no recuerda bien. Algunos grupos de trabajo han estimado una sensibilidad del 69,8% y una especificidad del 82,3% para la historia clínica.
La historia clínica, el pilar básico del acto médico.
 Test cutáneos: el porcentaje de pacientes con historia de alergia a betalactámicos y test cutáneos positivos varía entre 7-76%. El porcentaje más alto de test positivos lo presentan los pacientes con reacciones inmediatas y con estudios realizados lo más precozmente posible respecto a la fecha de la reacción (entre el 30-50% de los pacientes con test cutáneos positivos, mantienen la positividad de los mismos a los 5 años). Si resultasen positivos se detendría el estudio aquí (alcanzándose un diagnóstico de certeza). En los casos de reacciones no inmediatas la sensibilidad a los test cutáneos es muy baja, y en la mayoría de los casos (siempre que esté indicado) hay que terminar realizando un test de exposición controlada.
Intradermorreacción: Uno de los test cutáneos en alergología
   Técnicas de laboratorio: el ImmunoCAP tiene una especificidad que varía entre el 83,3-100% y una sensibilidad 12,5-25%. En algunos laboratorios se cuenta con otra técnica, el test de activación de basófilos, que presenta una sensibilidad del 50% en pacientes con al menos 1 test cutáneo positivo, y una especificidad del 93%. 
ImmunoCAP: Análisis sanguíneo de IgE específica
Test de exposición controlada: se basa en la administración controlada de dosis crecientes del fármaco sospechoso (o de fármacos alternativos), para comprobar la tolerancia o no a los mismos (se puede ser alérgico a toda la familia de betalactámicos, a un grupo, o a un fármaco en concreto).
Test de exposición controlada en Hospital de Día
    Resumiendo: la alergia a betalactámicos referida por nuestros pacientes supone unos costes tanto sanitarios como económicos que debemos tener en cuenta. Hay que recomendar a los pacientes que no estén estudiados que acudan al alergólogo. En nuestra población, los test cutáneos y las pruebas de laboratorio no tienen la suficiente sensibilidad y especificidad para confirmar o descartar la existencia de alergia, por lo que en muchos casos se hace necesaria la realización de un test de exposición controlada.

Dra. Rocío de la Higuera Artesero
Médico Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga

jueves, 1 de marzo de 2018

Anticuerpos monoclonales: Terapias biológicas en enfermedades alérgicas


Cuando hablamos de anticuerpos, la primera imagen que a muchos de los nacidos hace unos 30 años se nos viene a la cabeza, es la de aquellos ‘mosquitos’ que salían de naves en la serie ‘El Cuerpo Humano’, y la mayoría los asociaremos a una parte de nuestro sistema inmunitario o nuestras defensas.
Glóbulos blancos y anticuerpos en la serie "El Cuerpo Humano"
       Nuestro sistema inmune consta de una inmunidad ‘innata’ y una inmunidad ‘adquirida’, y dentro de esta última, una parte de la función llamada celular la realizan células como los linfocitos (un tipo de glóbulos blancos) y otra parte la llamada humoral es la que llevan a cabo los anticuerpos y otras moléculas.

Un anticuerpo es un tipo de proteína producida por el sistema inmunitario cuando detecta sustancias dañinas, llamadas antígenos, como las procedentes de microorganismos o ciertos químicos, aunque también pueden generarse contra estructuras o tejidos propios que se identifican como extraños dando lugar a las enfermedades autoinmunitarias. Cada tipo de anticuerpo es único y defiende al organismo de un tipo específico de antígeno. Los anticuerpos están formados por cuatro partes llamadas cadenas:
- 2 cadenas pesadas, que son las que definen el tipo de anticuerpo o inmunoglobulina: IgA, IgG, IgM, IgE o IgD, y
- 2 cadenas ligeras, que poseen una región hipervariable la cual las hace únicas para un antígeno en concreto, permitiendo generar millones de anticuerpos distintos.
Las inmunoglobulinas humanas: IgA, IgM, IgG, IgD e IgE
¿Qué pasaría si consiguiéramos saber cómo funciona y utilizar esta poderosa herramienta del sistema inmune humano?

A principios de los setenta Milstein y Köhler desarrollaron en sus investigaciones en Cambrigde los primeros anticuerpos monoclonales, combinando un linfocito tipo B de un mieloma de ratón con células inmunizadas procedentes del bazo, generando los hibridomas. Estos eran células ‘inmortales’ que no cesaban de producir anticuerpos de un tipo específico. Su trabajo les llevó conseguir el premio Nobel en 1984.
Representación tridimensional de un anticuerpo monoclonal
     Dicho de otro modo, habían conseguido una fábrica en serie de anticuerpos específicos contra cualquier tipo de antígeno, sustancia o molécula diana.

El primer uso en terapia humana fue en 1982 para el tratamiento de un linfoma, pero al producirse desde células de ratón, había pacientes que producían anticuerpos al detectar como extraña la estructura del anticuerpo monoclonal.  De este modo, desde 1984 se han desarrollado distintas técnicas para para mejorar la tolerancia como la quimerización, la humanización e incluso los anticuerpos monoclonales completamente humanos.

Las Terapias Biológicas.

Aunque este concepto es más amplio, una parte importante de las conocidas como terapias o tratamientos biológicos comprende la producción de anticuerpos monoclonales específicos que se unan y bloqueen la función de alguna estructura o molécula muy concreta de nuestro organismo como pueden ser ciertos tipos de receptores celulares.
De este modo el campo con más aplicación es la Oncología donde hay anticuerpos dirigidos contra HER2 en cáncer de mama, contra receptores CD20 o CD52 para linfomas/leucemias, etc. Pero también en las enfermedades autoinmunitarias como en artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal, esclerosis múltiple, lupus eritematoso, psoriasis, así como en el rechazo de trasplantes y enfermedad de injerto contra el huésped.
    En Alergología hace apenas 15 años que empezamos a utilizar este tipo de terapias, siendo el primer fármaco específico en nuestra área el Omalizumab, un anticuepo monoclonal humanizado que se une a la Inmunoglobulina E (‘el anticuerpo de los alérgicos’) evitando que este se una a su sitio de acción y genere toda la sintomatología que ya conocéis. Inicialmente se aprobó para el tratamiento del asma moderado-grave en adultos, posteriormente en niños y recientemente en 2014 también se aprobó para el tratamiento de la urticaria crónica espontánea en pacientes que no respondían a altas dosis de antihistamínicos.
Paciente con Urticaria Crónica con lesiones habonosas generalizadas 
     Cuando pienso en Omalizumab, creo que es como la Aspirina del s.XXI en alergología, porque también se ha utilizado off-label, es decir fuera de indicación (cuando ninguna otra terapia consigue el control del paciente, y aun así no en todos funciona) en múltiples patologías alérgicas como dermatitis atópica, rinosinusitis crónica, angioedema recurrente, anafilaxias idiopáticas así como tratamiento adyuvante durante protocolos de desensibilización ya sean en alergias alimentarias o bien en pacientes con alergias medicamentosas como por ejemplo quimioterápicos.

    En diciembre de 2015 se comenzó a utilizar Mepolizumab, otro anticuerpo monoclonal humanizado, que en este caso se une a la molécula interleucina-5 (anti IL-5), la cual es responsable del crecimiento, diferenciación, reclutamiento, activación y supervivencia de los eosinófilos, y cuya indicación es el tratamiento del asma eosinofílica refractaria grave en pacientes adultos (entiendo por refractaria aquellos pacientes que no llegan a controlar su asma con dosis altas de corticoides inhalados y que precisan corticoides orales).
Paciente con asma bronquial
   Más reciente en octubre de 2016, apareció otro anticuerpo monoclonal anti IL-5, el Reslizumab, en este caso para el tratamiento adicional en pacientes adultos con asma eosinofílica grave insuficientemente controlada con el tratamiento con corticosteroides inhalados en dosis altas más otro medicamento para el tratamiento de mantenimiento.

Los próximos ya aprobados pero pendientes de comercialización son:
           
    Benralizumab, otro anti IL-5 como Mepolizumab y Reslizumab, indicado para el tratamiento del asma eosinofílica grave.

   Dupilumab, en este caso un monoclonal anti interleucina-4, que está siendo una revolución en el tratamiento de la dermatitis atópica moderada o grave en pacientes adultos candidatos a tratamiento sistémico, ya que consigue reducir la actividad de la enfermedad hasta el 75 por ciento en dos de cada tres pacientes.
Lesiones cutáneas propias de una dermatitis atópica moderada/severa
       Y se siguen investigando otras muchas moléculas algunas en el mercado para otras patologías como Rituximab, Anakinra, Canakinumab, Ustekinumab, Adalimumab, Infliximab, Etanercept, Mogamulizumab, Alefacept, Alemtuzumab, Rilonacept… otras en investigación Lebrikizumab, Tralokinumab, Quilizumab, Pitrakinra, Enokizumab, Anrukinzumab, Secukinumab, Brodalumab… y algunas ya abandonadas como el Daclizumab, Altrakincept, Pascolizumab, Efalizumab…

      Como podéis ver este campo de la farmacología es fascinante porque permite tratar de forma muy específica ciertas vías moleculares por las que se producen algunas enfermedades y es parte de la medicina del futuro que ya comenzó en el pasado.

Dr. Jaime García Campos.
Médico Especialista en Alergología.
Grupo AlergoMálaga.

jueves, 15 de febrero de 2018

Doctor, ‘me sienta mal el gluten’. ¿Qué soy, alérgico, intolerante o celiaco?


Vamos a comenzar con unas nociones básicas sobre qué es el gluten. El gluten es una glucoproteína que se encuentra en cereales de consumo tan habitual como el trigo, la cebada, el centeno o la avena, y en otros de consumo menos frecuente como la espelta, el kamut (trigo salvaje) y el triticale (cereal mezcla de trigo y centeno). A su vez, el gluten está compuesto por otras dos glucoproteínas: la gliadina y la glutenina.
Principales cereales con gluten
       El gluten es el responsable de la elasticidad de la masa de la harina, lo que permite que, junto con la fermentación, el pan adquiera volumen y esa textura esponjosa.

¿Qué es la enfermedad celíaca?
     Es una enfermedad autoinmunitaria caracterizada por una intolerancia permanente y crónica al gluten. La padecen personas que están predispuestas genéticamente y se caracteriza por una lesión de la mucosa del intestino delgado que provoca una atrofia de las vellosidades intestinales. Esta atrofia produce una inadecuada absorción de los nutrientes de los alimentos que tomamos (proteínas, grasas, hidratos de carbono, sales minerales y vitaminas), con los consiguientes problemas asociados para la salud.
Daño progresivo de las vellosidades intestinales en la celiaquía
  La prevalencia de la enfermedad celíaca en España es aproximadamente de una por cada cien personas. Esto la convierte en la enfermedad crónica intestinal más frecuente en nuestro país. Además, su componente genético justifica que pueda haber más de un paciente celíaco dentro de una misma familia. A pesar de ser la forma de sensibilidad al gluten más estudiada y mejor conocida, se estima que todavía hoy seis de cada siete celíacos pueden están sin diagnosticar.
     ¿Qué síntomas produce? Diarrea crónica, hinchazón abdominal, estreñimiento, náuseas y vómitos, anemia, debilidad generalizada, erupciones cutáneas, estreñimiento, dolor de cabeza, alteraciones del esmalte dental, raquitismo, fracturas espontáneas, etc. Y, ojo, incluso infertilidad.
   El diagnóstico de la enfermedad celiaca implica análisis sanguíneos de serología y a veces de genética, seguidos en muchas ocasiones de una biopsia del intestino delgado, y una clara evidencia en la reducción o eliminación de los síntomas cuando se está realizando una dieta libre de gluten. El paciente debe de estar consumiendo su dieta regular con gluten para un diagnóstico inicial preciso, el cual es realizado habitualmente por un médico especialista en el aparato digestivo. En la actualidad hay estudios en marcha de biomarcadores para alcanzar el diagnóstico sin la necesidad de estar consumiendo gluten.
      El tratamiento es la dieta estricta sin gluten durante el resto de la vida.

¿Y la alergia gluten, qué es?
            La alergia al gluten afecta a una proporción muy baja de la población y puede desarrollarse a cualquier edad. Se produce por una respuesta inmunológica de hipersensibilidad inmediata mediada por IgE.
            Su modo de presentación es muy diverso: desde un simple “sarpullido” alrededor de la boca (habones periorales), hasta el cuadro más grave de alergia, el shock anafiláctico. A diferencia de otras afecciones relacionadas con el gluten, los síntomas de una alergia al gluten son de inicio brusco, a los pocos minutos de tomar el alimento, pudiendo desencadenar una situación clínica grave de forma muy rápida. Como por ejemplo: vómitos, dolor abdominal, diarrea, sangrado digestivo, asma, tos, laringitis, rinitis, conjuntivitis, urticaria, edema o inflamación facial, lingual, palpebral, etc. En algunos pacientes, los síntomas solo se desencadenan asociados a ciertos cofactores, como el ejercicio físico.
Urticaria, presión faríngea, dificultad para respirar...
    El diagnóstico de las alergias alimentarias lo lleva a cabo el médico especialista en alergología. Normalmente mediante una prueba cutánea en prick y/o analítica de sangre para determinar la IgE específica a los cereales y a la gliadina, siendo en ocasiones necesaria la prueba de exposición oral controlada con el alimento en un centro hospitalario.
      El tratamiento consiste también en realizar una dieta estricta sin los cereales implicados, ya que siempre sobrevuela el riesgo de sufrir una reacción grave. En el caso de que el diagnóstico sea durante la edad infantil, será mayor la posibilidad de superar esta alergia con el paso del tiempo.

            Pues yo tengo los mismos síntomas que un celiaco, pero me han dicho que soy sensible al gluten NO celiaco
Evitar alimentos con gluten es el único medio diagnóstico
            Es una enfermedad de nuevo cuño que guarda muy estrecha relación con la enfermedad celíaca, ya que sus síntomas son muy parecidos. Pero los pacientes que la padecen no pueden ser calificados ni como celiacos ni como alérgicos.
            El mayor problema de esta nueva patología es el infradiagnóstico, al no ser identificada e incluso desconocida en muchos casos. En España se estima que más del 10% de la población es sensible al gluten y más del 90% no lo tiene diagnosticado.
            Aún hay dudas acerca de su diagnóstico y tratamiento, así como de los mecanismos fisiopatológicos. Puesto que actualmente no se cuenta con biomarcadores validados para diagnosticar la sensibilidad al gluten no celíaca, el protocolo diagnóstico sigue siendo engorroso y poco apto para grandes estudios epidemiológicos.
            Así que, el diagnóstico, a día de hoy, se confirma si una vez descartada la enfermedad celiaca y la alergia al gluten, se observa una mejoría al hacer dieta exenta del mismo, sucediendo una recaída cuando el gluten es reintroducido en la alimentación. El tratamiento sería, por tanto, en principio, la realización de una dieta sin gluten.
El etiquetado de alimentos obliga a indicar si contienen gluten
             Hoy en día, gracias a las nuevas normativas de etiquetado de alimentos, es mucho más fácil y seguro saber si un producto contiene gluten. Actualmente hay disponibles en el mercado gran variedad de alimentos sin gluten, pero, en todo caso, su precio sigue siendo más elevado que el del resto.  
            Y, por supuesto, donde queda aún mucho camino por recorrer es en la hostelería. Aunque en algunos restaurantes nos encontramos con un etiquetado correcto, en muchos otros sigue sin haber seguridad ni control sobre este tema.
            Esperamos que un futuro, gracias a la implicación de las asociaciones de celiacos y alérgicos, y por supuesto de las instituciones públicas, nuestros pacientes puedan sentirse tranquilos cuando salgan a comer fuera de casa.

Dra. Clara Isabel Pérez Padilla
Médico Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga

jueves, 1 de febrero de 2018

Impacto económico de las enfermedades alérgicas

Inés tiene 6 años, es alérgica a los ácaros, y en algunas épocas del año lo pasa bastante mal… ella y su familia, claro. Hace algo más de un mes, empezó con tos de nuevo por la tarde, y cuando llegó la noche se hizo evidente que algo no iba bien. Le costaba respirar, casi no podía hablar sin ahogarse… y sus papás corrieron a acercarla al servicio de urgencias más próximo. 
La alergia a ácaros se la segunda en frecuencia tras la alergia a pólenes
Una vez allí, se le atendió rápidamente y tras varias horas de aerosoles y medicación por vía venosa, (con un suero), fue mejorando. Pero no del todo, así que la dejaron en observación “otro rato” más. Total, que al final la noche sin dormir y casi al alba, los padres deben decidir qué harán al día siguiente. Es laborable. Está claro que Inés no irá al colegio. Pero hay que decidir quién se queda a su cuidado. Y a quién le toca faltar al trabajo.
Inés padece crisis de asma
Rafael es autónomo, tiene una asesoría laboral y mil papeles y clientes citados para ese día. Yolanda es auxiliar de clínica en un centro médico, con varias consultas y pacientes programados para ser atendidos. Sea quien sea el que falte al trabajo, conllevará una pérdida de “productividad” importante (un pellizco menos a final de mes). Es verdad que lo importante es que Inés esté mejor y bien atendida, pero el descalabro familiar en la organización de los días que un hijo está enfermo es importante. Si estos episodios se repiten, además, la falta de asistencia al cole puede repercutir en las notas al final de curso… tanto, que se debe, y de hecho se hace, incluir esto a la hora de calcular el impacto económico de una enfermedad en la sociedad.
El coste económico indirecto es mayor al coste directo
   La salud, más bien, la falta de salud, repercute económicamente, no solo en forma de recursos económicos “costes directos” empleados (el dinero que cuesta la consulta de un médico, cuidados de enfermería, asistencia en urgencias, gastos de medicación y hospitalización…), sino que además, existen otros tipos de “costes indirectos”, que no siempre son tenidos en cuenta pero que pueden suponer un porcentaje nada desdeñable. 
Los costes indirectos en el caso de las enfermedades alérgicas en los niños, básicamente se pueden reunir en dos grupos:
1º los días perdidos de colegio (absentismo escolar, peor rendimiento en las actividades escolares, calificaciones…) generalmente acompañados de absentismo laboral (pérdida de productividad) si ambos padres trabajan, ya que al menos uno suele quedar a su cuidado, y
2º deterioro de la calidad de vida del niño (y obviamente de la familia).
 Cuando sumamos estos costes de la familia de Inés, a los de las familias del resto de niños con enfermedades alérgicas, así como los gastos que supone para el Estado la atención a estos pacientes, nos metemos en cantidades de dinero muy importantes. Por ejemplo:
En un estudio de 2015 realizado en Italia, para evaluar los costes directos e indirectos de las enfermedades alérgicas en general, se concluyó que el impacto económico total, asociado con las enfermedades respiratorias alérgicas y sus comorbilidades principales, fue de 7,33 billones de €. (Recenti Prog Med. 2015 Oct; 106 (10):517-27). Estudios similares en otros países arrojan datos de varios millones de dólares, euros, libras… si bien cada país tiene sus peculiaridades en cuanto a sus sistemas sanitarios, parece claro que las enfermedades alérgicas suponen un capítulo nada desdeñable en los gastos sanitarios.
  En España, en un estudio publicado en 2017, (Rhinoconjunctivitis Committee of the Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology. Estimate of the total costs of allergic rhinitis in specialized care based on real-world data: the FERIN Study. Allergy 2017; 72: 959–966) se describen los gastos totales estimados a causa de la rinitis alérgica en nuestro país. Se concluyó tras seguir a casi 500 pacientes (de todas las edades) de distintas zonas geográficas, que el coste total de la rinitis alérgica por paciente-año fue de 2326.70€ (directos, 553.80€; indirectos, 1772.90€). Los costes directos, fueron significativamente más altos en mujeres (600.34€ vs 484.46€ en varones, P = 0.02). Y como era de esperar, los costes para la rinitis intermitente fueron menores que para la rinitis persistente (1484.98€ vs 2655.86€, P < 0.001). Los costes directos en pacientes con rinitis alérgica en pacientes con asma intermitente (€507.35) fueron más bajos que en pacientes con asma persistente leve (€719.07) y persistente moderada (€798.71) (P = 0.006). En conclusión: el coste total de la rinitis alérgica (acompañada de asma o no) es considerable. Cuanto mayor es la frecuencia de los síntomas o la gravedad, mayores son los gastos, obviamente. Los costes indirectos, básicamente de triplican los directos, su reducción implicaría un ahorro considerable a la sociedad.
La rinitis alérgica cuesta 2326€ por paciente al año
 También hay estudios sobre el coste que suponen las alergias a alimentos de niños y adolescentes. Por ejemplo, en un estudio de Estados Unidos de 2013, se estimó que los costes para los hogares de niños o adolescentes con alergias a alimentos se estimaban en cerca de los 25 billones de dólares. (The economic impact of childhood food allergy in the United States. JAMA Pediatr 2013; 167(11):1026-31). En otro estudio realizado en Europa (J Allergy Clin Immunol Pract 2015; 3:68-75) se comparó el gasto en hogares con hijos sin alergias alimentarias con niños diagnosticados de alergia a alimentos de 0 a 12 años y adolescentes de 13 a 17 años. Se concluyó que el gasto anual de los hogares donde hay alérgicos a alimentos fue mayor respecto a los que no. Básicamente por el coste directo en medicaciones, asistencia sanitaria, y más en el caso de anafilaxia en niños. También se calcularon los costes “intangibles” por ejemplo, la percepción de su propia salud en adolescentes o por parte de los padres en caso de los más pequeños. Y, adivinad, también eran significativamente mayores en el caso de los alérgicos.
Los productos "sin alérgenos" son más caros que los demás.
 Así pues, parece evidente que invertir en la reducción de los síntomas causados por las enfermedades alérgicas supone un ahorro económico muy importante para la sociedad, y dado que los recursos son escasos no conviene mal-emplearlos. ¡¡Un buen control de los síntomas alérgicos lleva a un menor gasto tanto directo como indirecto!!

Dra. Gloria Requena Quesada.
Médico Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga