jueves, 18 de enero de 2018

La contaminación y su influencia en las enfermedades alérgicas

Numerosos estudios ponen de manifiesto la coincidencia entre los picos de contaminación ambiental en las ciudades industrializadas y el incremento de ingresos hospitalarios y de asistencia en urgencias a determinado tipo de pacientes.
  
        La Organización Mundial de la Salud y la Agencia Europea de Medio Ambiente tienen definidos unos estándares de calidad del aire, que se van revisando con periodicidad. Muchas capitales europeas han dinamizado iniciativas para reducir la contaminación cerrando el tráfico rodado determinados días del año, o, incluso, como ha hecho Londres recientemente, imponiendo una “tasa de toxicidad” a los vehículos más contaminantes.
Agencia Europea de Medio Ambiente
     El cambio de la fuente de energía principal utilizada durante la revolución industrial: el carbón, por la actual: el petróleo, y los productos derivados de su combustión: partículas diésel, ozono, dióxido de nitrógeno, etc, parecen estar actuando como factores favorecedores en el desarrollo y/o exacerbación de la enfermedades respiratorias alérgicas (rinitis y asma). Existen todo tipo de opiniones sobre este tema, al que le queda todavía mucha tela por cortar. Lo que sí se sabe es que la prevalencia de las enfermedades respiratorias de origen alérgico es mayor cada década que pasa, y lo es sobre todo en el ámbito urbano en comparación con el rural, y en los países industrializados.
Contaminación del Tráfico de las Ciudades
      Las partículas de escape de los motores diésel actúan sobre las enfermedades alérgicas de distintas formas: las derivadas del efecto que generan sobre los propios alérgenos ambientales, como adyuvantes, potenciando su alergenicidad; y las que se derivan de su efecto directo sobre la vía respiratoria, sobre el epitelio bronquial y nasal. Pero no solo afectan a nivel respiratorio, sino que son muchos los procesos que pueden agravar/precipitar cuando se inhalan de forma continuada (lo habitual en las grandes ciudades): enfermedades cardiovasculares, mayor predisposición a sufrir infecciones, descompensación de las enfermedades bronquiales obstructivas crónicas (EPOC), cáncer, etc.

El dióxido de nitrógeno (NO2) es un gas tóxico derivado de los procesos industriales y la combustión de los motores de los vehículos; pero también se puede encontrar en elevadas concentraciones en muchas viviendas, por el uso de las cocinas y los calefactores durante los meses de invierno. Se conoce que el NO2 actúa empeorando el asma a través de su efecto potenciador de los procesos alérgicos y su acción directa sobre el epitelio bronquial. Además, es un precursor del ozono, otro gas especialmente oxidante y, por tanto, perjudicial para la salud.
O3: Ozono
    En los países mediterráneos se superan con frecuencia los umbrales recomendados de ozono. A mayor tiempo soleado, mayor será la transformación del dióxido de nitrógeno en este gas, que favorece la inflamación de la vía respiratoria con las consecuencias que esto trae para la salud en aquellos paciente que, de por sí, padecen de base una enfermedad pulmonar como el asma, la bronquitis crónica, etc.

No es raro ver en las noticias a ciudadanos de otros países, como ocurre en china, portando mascarillas en sus trayectos del domicilio al trabajo y viceversa, o llamamientos en muchas ciudades europeas a evitar practicar deporte en el exterior e incluso salir en los días en los que se detectan niveles más elevados de contaminación en el ambiente.
Ciudadanos Chinos con mascarillas protectoras
      Dentro de Andalucía, Málaga, junto con la Bahía de Algeciras, son actualmente los lugares con los niveles más bajos de contaminación. En el último año, en Málaga, los límites permitidos o deseables se superaron solo en momentos puntuales. En el resto de Andalucía, por no hablar de otras regiones de España, como Madrid, el problema resulta mucho más acuciante.
Y, aunque estén surgiendo todo tipo de iniciativas impulsadas desde los propios gobiernos: limitaciones al tráfico rodado, tasas a los vehículos más contaminantes, cierres temporales de fábricas o, como ha ocurrido recientemente en China en la ciudad de Xi´an, la construcción de un enorme purificador de aire de cien metros de altura, no es menos cierto que estamos lejos aún de dar solución a uno de los grandes retos de mundo industrializado. 
Torre Purificadora en la Ciudad China de Xi'an
La llegada de los automóviles eléctricos, la potenciación de las redes de transporte público, el reciclaje (que evita nuevos procesos de fabricación con la consecuente emisión de más gases nocivos), etc; pero, sobre todo, el compromiso internacional (en el que Donald Trump no parece querer participar), serán aspectos clave para demostrar que somos una sociedad moderna que quiere cuidar su presente, pero también mirar por su futuro.

Dr. Gonzalo Campos Suárez
Médico Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga

jueves, 14 de diciembre de 2017

Porque los alimentos no son los únicos culpables: urticarias inducibles por estímulos físicos.

Nos encontramos muy cerca del fin de año, y en plena celebración de las fiestas navideñas. Es época de reuniones familiares, adornos, alegría, regalos, vacaciones para muchos… Y también algunos excesos, especialmente en lo referente a la alimentación. Chocolate, mariscos y frutos secos, entre otros, son grupos de alimentos que consumimos en mayor cantidad en estas fechas, y que muchos posicionan claramente como causa de una urticaria, en caso de que ésta se presente en un individuo. Pero los alimentos no van a ser siempre la causa de todo.
Comida navideña
  Para empezar, vamos a definir qué es una urticaria. Se trata de una reacción cutánea que cursa con habones, angioedema o ambos, y debe diferenciarse de otras patologías en las que aparezcan estos elementos como síntomas que forman parte de un todo (angioedema hereditario, síndromes autoinflamatorios…). Hablamos de urticaria aguda si su duración es inferior a 6 semanas; y crónica cuando los síntomas aparecen más de dos días a la semana durante 6 o más semanas consecutivas.

Habón: lesión en la piel que cursa con inflamación central de tamaño variable rodeada de un halo eritematoso reflejo. Produce prurito, y se resuelve en menos de 24 horas (incluso puede resolverse en minutos).
Lesión habonosa aislada: Habón o roncha
Angioedema: inflamación localizada, súbita y pronunciada en el tejido subcutáneo o submucoso, que cursa con dolor más que con prurito, y que se resuelve en 48-72 horas.
Angioedema en labio superior
 Las urticarias producidas por alimentos serían agudas. Atendiendo a las últimas clasificaciones elaboradas, las urticarias crónicas pueden dividirse en dos subtipos: espontáneas (no se objetiva desencadenante) e inducibles. En las inducibles, existe un estímulo que desencadena las lesiones; entre ellas, encontramos las originadas por un estímulo físico, que son las que se van a describir a continuación:

1) Dermografismo: es el tipo más frecuente de urticaria inducible. Se presenta como un habón inducido por el roce o rascado sobre la zona donde se ha producido y con su misma morfología. En sus formas leves (dermografismo fisiológico), puede afectar hasta al 2-5% de la población general; el dermografismo sintomático se diferencia de las formas leves en la presencia de prurito generalizado desproporcionado para las lesiones existentes.
Dermografismo en espalda
2) Urticaria colinérgica: representa el 7% de todas las urticarias, siendo más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes. Consiste en la aparición de pequeños habones (1-3mm) rápidamente tras la realización de ejercicio físico, baños calientes o situaciones de calor y sudoración, y desaparecen en 30-60 minutos.
Urticaria Colinérgica en brazo
3) Urticaria por presión: se caracteriza por la aparición de una erupción habonosa pruriginosa en la zona donde se ha ejercido una presión perpendicular a la piel. Puede ser inmediata (aparece en pocos minutos) o retardada (aparece entre 30 minutos y 6 horas tras aplicar presión, y puede durar días en resolverse). Representa el 1% de todas las urticarias.
4) Otras urticarias inducibles por estímulos físicos mucho menos frecuentes son:
- Urticaria por frío (a frígore): los habones aparecen a los pocos minutos del contacto con sólidos, líquidos o aire a baja temperatura. Puede acompañarse de hipotensión, síncope y otros síntomas graves.
Test del Cubito de Hielo para la Urticaria a frígore
- Urticaria solar: muy poco frecuente, las lesiones aparecen en menos de 30 minutos tras exponer la zona a la luz solar. Cursa con prurito o ardor, eritema y/o edema, y habones que persisten entre 15 minutos y 3 horas, sin dejar lesión residual.
- Urticaria/angioedema vibratorio: un estímulo vibratorio, como un martillo neumático o un taladro, ocasiona las lesiones. Es muy difícil de diagnosticar.
- Urticaria acuagénica: se caracteriza por la aparición de habones en relación al contacto con el agua, independientemente de la temperatura de la misma. Suele respetar las palmas de las manos y las plantas de los pies.
- Urticaria por calor localizada: es la forma menos frecuente de todas las urticarias. Se desarrolla localmente en zonas de aplicación de calor, y suele durar en torno a una hora.

El diagnóstico de estas entidades se basa en conocerlas bien y sospecharlas, a fin de poder elaborar una historia clínica correcta, detallada y orientada en el paciente que se presenta en nuestra consulta debido a una urticaria. Si es preciso, se pueden emplear pruebas complementarias destinadas a provocar el estímulo concreto que desencadene los síntomas.
La historia clínica como pilar fundamental del diagnóstico
        Por último, para el manejo lo ideal es evitar el estímulo. Si no es posible, el tratamiento se basa en los antihistamínicos, o en ciclos de corticoides sistémicos para casos graves. Se está ensayando el uso de Omalizumab, con muy buena respuesta en algunos subtipos.

Dr. Oliver Muñoz Daga
Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga

jueves, 30 de noviembre de 2017

Influencia del cambio climático en alergia



Sois muchos los que en consulta nos comentáis que parece que ahora todo el mundo tiene alergia y nos preguntáis si tenemos un porqué. Existen diversas teorías sobre el aumento de la prevalencia de alergia, y algunas de ellas se han expuesto en el ‘Simposio de Alergología y Cambio Climático’, al que hemos asistido parte del equipo y de las que queremos haceros participes.
El cambio climático es una realidad
En los últimos meses, hemos escuchado en los medios de comunicación hablar de niveles altos de polución, limitaciones de la circulación de los coches y acceso a las ciudades, así como de condiciones meteorológicas extremas (huracanes, inundaciones, sequías…), olas de calor o máximos de temperatura no detectados previamente en épocas otoñales. Pues bien, esta polución ambiental y el cambio climático afectan al desarrollo de las plantas, y además de forma directa pueden dañar el sistema respiratorio.
Capa de contaminación sobre la ciudad de Madrid

Si nos centramos en el asma, su prevalencia se ha incrementado en las últimas décadas, especialmente en ambientes urbanos, y en niños y adolescentes. En los últimos 50 años la prevalencia ha pasado del 2-4% al 10-15% de la población. Del mismo modo, se ha producido un aumento de la alergia a pólenes alcanzando el 40% de los jóvenes adolescentes.
Asma bronquial e inflamación de la vía aérea
Contaminación
El 80% de la población urbana mundial está expuesta a niveles de contaminación que exceden los recomendados. Concentraciones más bajas de las recomendadas por las Agencias de Calidad Ambiental incrementan los síntomas y asistencia a urgencias de los pacientes asmáticos. La exposición a partículas daña el pulmón y aumenta la inflamación. Por lo que la contaminación empeora los síntomas de asma preexistente y puede inducir nuevos casos de asma e incrementar el riesgo de sensibilización alérgica.
Panel informativo de calidad del aire y ambiental
 Así mismo, esta contaminación producida por partículas diésel de la combustión de motores y por las calefacciones, hace que las plantas desarrollen mecanismos defensivos y que produzcan pólenes más agresivos que son más alergénicos.
El transporte privado representa el 25% de la contaminación en Madrid
Cambio Climático
El aumento de la temperatura producido por el aumento de los gases invernadero y en concreto el dióxido de carbono (CO2), provoca:
- Un fenómeno de inversión térmica en la atmósfera de las ciudades, que hace que el polen persista durante más tiempo en la atmósfera y con ello se incrementa la posibilidad de exposición a estos pólenes.
- Una aceleración del crecimiento de las plantas, adelanto en la floración, aumento de la producción de polen, además de dar pólenes más agresivos.
- Una alteración de las épocas de reproducción y el espacio que habitan los hongos y los ácaros, así como diferentes virus.
Esto explicaría en parte, que haya más alérgicos en las ciudades que en zonas rurales. Ya que ocasiona un periodo de exposición a pólenes más largo que los conocidos hasta ahora y con ellos un aumento de los síntomas durante más tiempo en los alérgicos y aparición de un mayor número de nuevas personas alérgicas.

Este hecho ya se ha constatado en ciudades como Madrid con adelanto de la floración del platanero de sombra, gramíneas, siendo muy significativo para el polen del ciprés o arizónicas que llega a adelantarse más de un mes de su periodo habitual.
Por otro lado, la sequía y falta de precipitaciones está conduciendo a zonas en desertización, con desplazamiento de especies vegetales más débiles y expansión de otras más resistentes a estas nuevas condiciones y más alergénicas como son la Salsola y Chenopodium, cuyos pólenes además persisten durante más tiempo en la atmósfera por la falta de lluvias, apareciendo un aumento de casos en los últimos años en la zona de Levante y con síntomas fuera de la época habitual.
Salsola kali
Todos estos datos nos dicen que el cambio climático es un hecho y que influye de forma negativa sobre las enfermedades alérgicas. Desde aquí queremos aportar nuestro granito de arena informando de este fenómeno y de algunas de las medidas que tenemos en nuestras manos para ralentizarlo.

¿Qué podemos hacer nosotros?
Disminuir el consumo de combustibles fósiles y controlar la emisión de nuestros vehículos. Potenciar las energías renovables.
Energías renovables
Potenciar el uso del transporte público y disminuir el transporte privado dentro de las ciudades.
Para los alérgicos o personas con problemas respiratorios, disminuir las actividades al aire libre los días de máxima contaminación.

Dra. Teresa Posadas Miranda
Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga

miércoles, 15 de noviembre de 2017

Asma inducida por ejercicio



Vivimos en una sociedad en la que se promociona la actividad deportiva como hábito saludable. De todos es conocido que la práctica de ejercicio físico de forma regular tiene beneficios tanto psíquicos (mejora la autoestima, reduce el estrés, la depresión y la ansiedad), como físicos (mejorando la presión arterial, las cifras de glucemia, reduciendo el colesterol, aumentando la densidad ósea, etc). Pero, ¿qué ocurre cuando la práctica de la actividad deportiva provoca síntomas como dificultad para respirar?
Ejercicio físico regular como hábito saludable
 Eso es lo que nos refería Javier en la consulta. Javier tiene 25 años y suele correr 4-5 días a la semana. Contaba que, con la finalización del ejercicio físico, presentaba tos, opresión en el pecho y dificultad respiratoria, que duraban unos 10-15 minutos y cedían progresivamente. En ocasiones también notaba los síntomas mientras practicaba la actividad, aunque con menor intensidad. Fuera de la práctica de deporte Javier se encontraba asintomático.
 Lo que nos refería nuestro paciente es lo que se llama Asma Inducida por Ejercicio (AIE) o Broncoespasmo Inducido por Ejercicio (BIE), y se produce por una obstrucción aguda y reversible de las vías aéreas respiratorias inferiores ocasionadas por la actividad física. Estos síntomas pueden presentarse solo durante la misma o, lo que es más frecuente, asociarse con otras formas de asma ya sea alérgico o no. La causa de esta obstrucción se produce por la hiperventilación que provoca sequedad y enfriamiento a nivel de la mucosa bronquial dando lugar a la liberación de una serie de mediadores que provocan la inflamación y obstrucción de la vía aérea. Los ambientes fríos, secos, contaminados o polinizados actúan como factores facilitadores de esta reacción.
Espirometría forzada
 Para confirmar nuestra sospecha diagnóstica, le realizamos a Javier una espirometría basal que fue normal, y un test broncodilatador para descartar un asma mal controlado exacerbado por el ejercicio, que fue negativo. Posteriormente se le realizó un test de ejercicio físico con control espirométrico posterior (se hace correr al paciente ya sea en cinta o al aire libre y se le realizan varias espirometrías a continuación), que fue positivo, confirmando nuestra sospecha diagnóstica. También se le realizaron test intraepidérmicos con los aeroalérgenos más prevalentes en nuestro medio (pólenes, ácaros, epitelios, hongos), que fueron negativos.

Ejercicio en cinta rodante
Ya tenemos a Javier diagnosticado de Broncoespasmo Inducido por Ejercicio. ¿Hay que recomendarle evitar la práctica deportiva? Ni mucho menos, al contrario, se le debe estimular a que siga practicándola porque mejorará su capacidad pulmonar, pero con una serie de indicaciones.


Existen actividades que se toleran peor como la carrera, el futbol, el baloncesto, etc. En general, aquellas que se realizan al aire libre y que requieren esfuerzos continuados. En principio, la natación es considerada la actividad con menos probabilidades de ocasionar síntomas de asma en este tipo de pacientes. También, caminar, pasear en bicicleta, el golf, etc. 

Siempre se deben realizar ejercicios de precalentamiento durante 10-15 minutos. Se debe procurar respirar por la nariz y no por la boca. Una vez finalizada la actividad deportiva, se recomienda realizar un enfriamiento progresivo. Evitar la práctica deportiva los días de intenso frío, contaminación alta o aquellos con alta concentración de pólenes (en el caso de que el paciente sea alérgico). Asimismo, se deberá evitar la práctica deportiva los días que esté acatarrado o con síntomas de asma.

Aparte de estos consejos, a nuestro paciente le prescribimos la administración de una medicación inhalada 15 minutos antes de la realización del ejercicio (Salbutamol o Terbutalina). A este tratamiento responde el 80-90% de los casos. Cuando se trata de un asma persistente no controlada que se agrava con el ejercicio físico, lo primero sería ajustar el tratamiento de base del paciente antes de recomendar la práctica de deporte.
Salbutamol como tratamiento previo al ejercicio físico
Y, para terminar, insistir en la práctica de ejercicio físico regular como hábito saludable. El diagnóstico de Broncoespasmo Inducido por Ejercicio no es ningún impedimento para la práctica del mismo, de hecho, se estima que el 10% de los deportistas de elite son asmáticos, y como ejemplos tenemos a: David Meca, Gemma Mengual, Miguel Indurain, Teresa Zabel, David Beckham…
Grandes deportistas con asma bronquial
Dra. Rocío de la Higuera Artesero
Médico Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga

jueves, 2 de noviembre de 2017

El miedo a las agujas: la belonefobia



Acabamos de pasar una de las noches donde más presente se hacen los sustos y el miedo en el año, la noche de Halloween, o para los más tradicionales la víspera de Todos los Santos, y para salirnos un poco de la rutina de la alergología se me ocurrió abordar un tema que tenemos muy presente casi todos los días en la consulta, el miedo a los pinchazos.
Halloween
 Todos, y cuando digo todos es todos, en algún momento de la vida tenemos miedo de algo. El esquema clásico del mecanismo de generación del miedo pasa por reconocer un estímulo concreto, llamado objeto fóbico, ante el cual se desarrolla una respuesta de ansiedad que puede llegar incluso hasta al ataque de pánico.

En la infancia, suelen ser miedos primarios, miedos a lo desconocido, a la oscuridad, a quedarse solo… porque dependemos de alguien que nos proporciona seguridad. Existen otros muchos miedos comunes relacionados con nuestro entorno natural como el miedo a las tormentas, a las alturas, a las aguas profundas, a los espacios abiertos… o con nuestro entorno social como el miedo a hablar en público o miedo escénico y el miedo a ir al médico.
El miedo a la oscuridad, uno de los más frecuentes en la infancia
 En la consulta de cualquier médico es habitual ver como sobre todo los más pequeños desarrollan un miedo a la bata blanca o a la figura del médico, porque relacionan esa imagen con la de desagradables exploraciones con depresores linguales, otoscopios, quedarse desnudos en la camilla de exploración, recibir vacunas, etc. Por este motivo en muchas ocasiones prescindo de ponerme la bata, porque no es la primera vez que solo entrando por la puerta un niño se pone a llorar desconsoladamente. Cuando este miedo a ir al médico, se convierte en algo patológico se denomina yatrofobia. Incluso hay personas que este miedo lo hacen extensible al ámbito sanitario, como entrar en el hospital o percibir el olor a alcohol.
Yatrofobia: Miedo a ir al médico
 Hace ya unos meses que sigo un paciente en consulta con una fobia bastante específica, que el miedo a las agujas o belonefobia. Esta palabra viene derivada del griego βελόνη (belónē), que significa ‘aguja’, y φοβία, que significa ‘temor’.
Belonefobia: Miedo a las agujas
 Podemos encontrar este término con otros sinónimos como ecmofobia o aicnofobia (el temor a objetos puntiagudos o afilados), la tripanofobia (miedo a las inyecciones), y a menudo se relaciona con otro tipo de fobias como son la fobia a la sangre (hematofobia) o a las heridas (traumatofobia).
Hematofobia: Miedo a la sangre.
 En muchas ocasiones, los niños manifiestan miedo ante una situación como un reflejo de imitación por un temor contagiado por sus propios padres, absorbiendo sus emociones y proyectándolas, es decir los padres que expresan nerviosismo en la consulta contagian inconscientemente a sus hijos, por tanto hay siempre que transmitirles seguridad. Este no es el caso de mi paciente, sus padres son firmes, decididos, transmiten seguridad a su hijo, grandes dosis de paciencia y comprensión.

Recuerdo que ya en la primera consulta, solo para hacer las pruebas cutáneas o prick test, donde empleamos lancetas que poseen un minúsculo pincho de 1mm, dedicamos unos 40 minutos para poder llevarlas a término, pero finalmente con paciencia conseguimos hacerlo y así establecer el diagnóstico de su alergia respiratoria.
 
A día de hoy, aún persiste su miedo, pero acompañado de sus padres lleva más de medio año acudiendo a mi consulta para recibir mensualmente su dosis de vacuna antialérgica y está mejorando su sintomatología notoriamente, motivo por el cual seguimos decididos tanto sus padres como yo a continuar con la inmunoterapia.
 

¿Cómo abordar estos miedos?

Obviamente yo soy lego en este campo, pero según las fuentes consultadas, parece aportar más beneficios el tratamiento psicológico con terapias cognitivo-conductuales para tratar la belonefobia y superar el miedo a las agujas y los objetos punzantes.

La principal estrategia utilizada suele ser la exposición progresiva y gradual de estímulos al sujeto con el objetivo de que se vaya habituando a ellos, y  por otro lado, para prevenir la respuesta de ansiedad suele resultar útil incorporar estrategias de relajación.
Juntos lo conseguiremos
Juntos lo conseguiremos.

Dr. Jaime García Campos.
Médico Especialista en Alergología.
Grupo AlergoMálaga.