miércoles, 4 de marzo de 2020

¿Alergia a alimentos con pruebas negativas? Es posible


Cristina es una niña de 11 años, que hasta hace algo más de un año estaba totalmente sana y sin más visitas al centro de salud que para sus vacunas, pero comenzó a presentar “gastroenteritis” muy frecuentes (si bien nadie más en casa presentaba síntomas). 
Cuando los episodios digestivos se fueron haciendo más repetidos e intensos (vómitos repetitivos que no paraban con nada, algunas veces con malestar general, deshidratación, decaimiento, palidez cutánea… que precisaban atención en urgencias), su pediatra del centro de salud, con buen criterio, la remite al especialista de aparato digestivo. Tras hacerle un estudio con distintas pruebas, no se llega a un diagnóstico claro, salvo la presencia de un reflujo gastroesofágico leve.
Niña con dolor abdominal
     Pero los episodios de vómitos continuaban, y la niña perdió unos 2kg en el último año, aunque sin parar de crecer a un ritmo normal para su edad según su pediatra. Su familia continúa preocupada, y llega a nuestra consulta de alergia, “ya no sabemos a dónde ir”.
Como antecedente alérgico solo constaba una rinitis leve en primavera con pruebas cutáneas positivas a polen de olivo, algo frecuente en nuestro medio. Se repasa todo el historial de pruebas e informes realizados hasta ese momento, y se “repregunta” por toda la historia de nuevo.
Resulta que curiosamente, todas las veces que tenía vómitos eran por la tarde/noche, y tenían una frecuencia de 1-2 por semana. La madre sospechaba que pudiera ser algún alimento, así que me traía un “calendario” de meriendas y cenas habituales en la niña, pero no le veía una relación clara con ninguno en particular.
Tras esa primera consulta, le indico a la madre (que es quien se encargaba de las comidas en casa) que haga un calendario de comidas, no de cenas, durante el próximo mes, y que de nuevo acuda a la consulta. Y así lo hizo.
Al volvernos a ver, comprobamos que los días que la niña tenía los vómitos, en casa se comían legumbres (lentejas). Las pruebas cutáneas con lentejas, así como la determinación de inmunoglobulinas específicas en sangre (IgE), resultaron negativas. Pero la niña no vuelve a tener los síntomas desde que no come esos platos. Con lo que el diagnóstico es de Alergia NO IgE mediada “tipo FPIEs” (siglas en inglés para Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome) por lentejas.
Lentejas
 ¿Y qué es la Alergia No IgE Mediada tipo FPIEs?

Pues es un tipo de enfermedad que hasta hace unos años no se conocía, y que, afortunadamente no es muy frecuente. Se trata de un cuadro de hipersensibilidad gastrointestinal que se manifiesta con vómitos repetitivos, profusos, a veces con diarrea, que pueden llevar a la deshidratación (más en niños más pequeños) y al letargo (decaimiento). En los casos crónicos, puede acompañarse de pérdida de peso o incluso con fallo de medro (falta de crecimiento).

Esta enfermedad, afecta sobre todo a niños, aunque también puede darse en adultos. Se desencadena más frecuentemente por la leche de vaca, soja, pero también otros alimentos con proteínas diversas: huevo, frutas, legumbres, pescados, carnes…

Las reacciones inmunológicas a proteínas de la dieta pueden clasificarse como IgE mediadas (las más frecuentes y conocidas), No IgE mediadas o mixtas (IgE y células T mediadas). Pueden afectar a cualquier zona del tracto digestivo, desde la boca al recto, pero cuando afectan a una región determinada se les nombra por esa localización, por ejemplo, esofagitis eosinofílica, gastritis eosinofílica, colitis eosinofílica, enteropatía inducida por proteínas de alimentos, proctitis…
Aparato digestivo
      El diagnóstico es clínico, basado en la presencia de los síntomas (típicamente con intervalo de aparición de los síntomas de entre 2-4 horas desde la ingesta) y su mejoría al retirar las proteínas de los alimentos sospechosos de la dieta. Las pruebas de alergia típicas (pricks cutáneos, determinación de IgEs…) son en la mayoría de casos negativas, si bien a veces resultan positivas débiles.
Análisis de sangre para determinación de IgE
     Los niños afectados son diagnosticados con frecuencia de gastroenteritis aguda viral o en casos más graves, de sepsis, y el diagnóstico definitivo puede demorarse varios meses.

En ocasiones es necesario realizar un test de provocación oral en el hospital, bien para confirmar el diagnóstico (cuando no esté claro el alimento que lo provoca) o para determinar su resolución, porque, si, “se cura” en la mayoría de los casos infantiles unos 3-4 años desde su inicio. Mientras esto pasa, el tratamiento será la eliminación del alimento de la dieta del niño.

Dra. Gloria Requena Quesada.
Médico Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga

jueves, 13 de febrero de 2020

Alergias de contacto y su impacto en la estética: algunas soluciones prácticas

Este post tiene como objetivo ayudar al paciente mediante consejos prácticos basados en el conocimiento que tenemos actualmente los alergólogos de las alergias de contacto y el surgimiento de nuevos productos comerciales que permiten “sortearlas”, aunque no, por desgracia, hacerlas desaparecer.
Es notorio el problema que suscita padecer este tipo de alergias y, en especial, algunas de ellas, cuando afectan a la imagen y a la estética del paciente: «No puedo teñirme el pelo», «No puedo pintarme las uñas», «No puedo usar perfume», «No puedo ponerme los zapatos que me gustan», etcétera. Suelen ser frases que oímos habitualmente en nuestras consultas.

            ¿Comenzamos?

PARAFENILENDIAMINA (PPD):

Está presente en la mayoría de los tintes capilares y es la principal causa de alergia de contacto a los mismos. El problema radica en que esa PPD es la que aporta la tonalidad oscura al tinte, y, sin ella, la eficacia de un tinte en un cabello donde comienzan a aflorar las canas es bastante pobre. Es cierto que existe una alternativa en el uso de tintes vegetales a base de henna natural, pero no es menos cierto que, a pesar de su eficacia en el oscurecimiento del pelo, el resultado estéticamente no siempre es del todo satisfactorio.
Koleston Perfect ME+
       La compañía Wella sacó al mercado hace no demasiado tiempo una línea de tintes capilares algo distinta: Koleston Perfect Me+. Según la información extraída de su página web, la tecnología Me+ reduce hasta 60 veces el riesgo de desarrollar una alergia de contacto a alguno de sus componentes. Lo consigue, al parecer, reemplazando los clásicos PPD y PTD (paratoluendiamina) por derivados. No son pocas las mujeres alérgicas a la PPD que los han usado con buena tolerancia y sin sufrir reacciones. Debo añadir que la propia empresa realiza la siguiente advertencia: «Si alguna vez has sufrido algún tipo de reacción alérgica a los tintes capilares, no debes colorear tu cabello». Mi recomendación es que no se pierde nada en realizar un pequeño test 48h antes, aplicando una pequeña cantidad de dicho producto detrás de los pabellones auriculares para ver qué ocurre. Koleston Perfect Me+ es una fórmula evolucionada de otra anterior y, aunque quizás no se trate de una solución definitiva para todos los casos de alergia a la PPD, sí es probable que sea eficaz en muchos de ellos. Otras marcas de tintes capilares que aseguran no contener PPD en su composición son estas:

FREELUX (Tocco Magico): sin amoniaco, ni PPD, ni resorcinol.

También os recomendamos esta web: www.alergiatintepelo.com. Una farmacéutica alicantina ofrece asesoramiento personalizado. En los foros de salud tiene buenas críticas.

ACRILATOS:

La moda en los últimos años de usar uñas postizas más o menos permanentes, fabricadas a base de geles y otros productos que contienen material acrílico en su composición, está provocando un incremento enorme en la incidencia de alergias de contacto a los mismos. Aquí tendríamos dos problemas: el profesional y el estético.
Dermatitis / Pulpitis por alergia de contacto a acrilatos
Las esteticistas suelen ser el grupo profesional más afectado. ¿Qué puedo hacer si tengo alergia al producto con el que trabajo? Pues es relativamente “sencillo”: evitar el contacto directo. Es cuestión de acostumbrarse a trabajar con métodos de barrera, pero, eso sí, con los adecuados. Si padeces el típico eccema descamativo en los pulpejos de los dedos de las manos por una alergia a los acrilatos ya diagnosticada, deberás hacer lo siguiente: usa guantes 4H silver frente a químicos. Son rígidos. Pero solo hace falta el dedil y, sobre él, pones un guante de nitrilo.
Guantes 4H Silver
El problema estético es más fácil de solucionar, porque existen esmaltes de uñas “hipoalergénicos”. Suelen ser bastante más caros, pero, para el uso personal en caso de alergia, son la mejor solución. Por aquí os dejo dos marcas que aseguran tolerar sin problemas muchas mujeres alérgicas a acrilatos (también es cuestión de hacer la prueba):

CROMO:

El dicromato potásico es una sal de cromo que se utiliza muy habitualmente en la industria del calzado, concretamente en el proceso de curtido de la piel. Esto provoca que, cuando llega el verano y comenzamos a usar el calzado sin calcetines, no sean pocos lo pacientes alérgicos al cromo que acuden a nuestras consultas manifestando eccemas en las plantas de los pies. En algunos casos los síntomas se padecen durante todo el año, pues la sudoración puede llegar a provocar que la sal de cromo atraviese el calcetín.
Curtiduría en Fez
No es sencillo dar con unos zapatos elegantes, que vistan, para ir al trabajo, para salir cenar por ahí que carezcan de cromo. Así que os recomiendo la marca de zapatos ecológicos sin cromo ni derivados Martin Natur (https://martin-natur.es/). Podéis contactarles. Tienen una gama de zapatos chulísimos. Otra marca de calzado sin cromo con muy buena pinta es Ray Musgo.
Botas de la marca Ray Musgo, libres de cuero
    Espero que estos consejos prácticos os hayan ayudado. Recordad que las alergias de contacto son problemas crónicos que se padecen toda la vida. Si no podemos solucionarlos, debemos tratar de sortearlos.

Dr. Gonzalo Campos Suárez.
Médico Especialista en Alergología.
Grupo AlergoMálaga.

jueves, 30 de enero de 2020

¿Alergia a pescado o escombroidosis?

Para ponernos en situación, comenzaré presentando el caso de una paciente que atendí el pasado verano en mi consulta:
Se trataba de una mujer de 31 años sin antecedentes de interés, que acudía por haber presentado 2 semanas atrás, a los 20 minutos de la ingesta de atún fresco y lentejas, síntomas consistentes en enrojecimiento en cara y tronco, náuseas, diarrea, palpitaciones, mareo y malestar general, por lo que acudió al servicio de urgencias. Con la sospecha de “reacción alérgica”, se administraron corticoides y antihistamínicos cediendo la sintomatología en 2 horas aproximadamente.
Atún rojo
La paciente acudía muy asustada, explicándome que desde entonces había retirado de su dieta todos los pescados y las legumbres por miedo a una nueva reacción.
Abdominalgia y malestar general
      Sacando al detective que todo alergólogo lleva en su interior, indagué sobre el estado de esos alimentos, incidiendo en el de ese pescado. Sonrojándose, la paciente me dijo que llevaba en la nevera desde hacía dos días, y que quizás notó un leve picor en la boca al ingerirlo, pero que no podía ser el atún, ya que ella lo había comido muchas veces y nunca le había dado “esa alergia”. Además, me indicó que nadie más había comido del mismo.

Realicé un estudio con pruebas cutáneas (nuestras típicas pruebas de prick) con diferentes alimentos (entre ellos pescados —incluido el atún—, anisakis —parásito que puede colonizarlo— y diferentes legumbres), y resultó todo negativo.

Solicité una determinación en sangre de inmunoglobulina E específica frente a atún, lenteja y anisakis, siendo todo nuevamente negativo. Dado el resultado de las pruebas, indiqué a la paciente que debía venir con esos alimentos y comerlos mientras permanecía en observación. 
Potaje de lentejas
     Un día para comer las mismas lentejas y otro día para comer el mismo atún (es lo que nosotros llamamos test de provocación oral). La paciente toleró ambos alimentos sin incidencias por lo que el estudio fue considerado definitivamente negativo.

Tras los resultados, la paciente fue diagnosticada de escombroidosis por ingesta de atún en mal estado. 
- «Pero ¿escombro qué? ¿Qué es eso?»
Los atunes son de la familia escombroides
    Pues bien, la escombroidosis es una intoxicación que se produce tras la ingesta de pescados que han sido conservados de forma inadecuada. Esta reacción se puede producir con pescados escombroides (atún, bonito, caballa), pero también con algunos pescados no escombroides (salmón, sardina y arenque). Estos pescados, normalmente, contienen una cantidad de histamina menor de 1mg/100g, pero, cuando se encuentran en unas condiciones de refrigeración o conservación inadecuadas, su musculatura sufre una descomposición bacteriana dando lugar a una decarboxilación del aminoácido L-histidina haciendo que se liberen grandes cantidades de histamina (más de 20 mg/100g, pudiendo llegar hasta los 400 mg/100g) (1). La histamina es resistente al calor, por lo que no va a ser destruida cuando cocinamos el alimento. Normalmente, el pescado tiene un color, textura y aspecto normales, pero a veces se puede alterar su sabor teniendo un regusto metálico o incluso picante. Una vez lo ingerimos, los síntomas comienzan entre los 15 y 90 minutos, dando lugar a una reacción que puede simular a la que se desencadena en un proceso alérgico (2).
Una mala conserva puede contaminarse y elevar su cantidad de histamina
     ¿Cuáles son sus síntomas? Se puede producir enrojecimiento, picor, náuseas, vómitos, diarrea, dolor de cabeza, palpitaciones, sensación de hormigueo en la boca, enrojecimiento de ojos, etcétera, debido a la gran cantidad de histamina contenida en el pescado. Suelen ser síntomas leves o moderados, como el caso de nuestra paciente, resolviéndose de forma espontánea tras 8-12 horas de la ingesta, pero existen casos descritos (pocos) de mayor gravedad, como el infarto de miocardio asociado a un síndrome escombroide (3). Cuando la sintomatología lo requiere, pueden ser efectivos los antihistamínicos, los corticoides y en alguna ocasión (rara) la adrenalina.
Rash cutáneo
      En diagnóstico es clínico, aunque es posible determinar los niveles de histamina en la orina de las personas o en el pescado implicado.
    Dado que no es tan raro que se produzcan este tipo de reacciones, es muy importante la prevención. Se recomienda una refrigeración adecuada del pescado, manteniéndolo al menos a 0ºC desde que es capturado hasta que lo consumimos; evitar la ingesta de pescados que no hayan recibido un tratamiento adecuado, y manipular de forma adecuada los alimentos, especialmente las conservas si van a ser consumidas varias horas después de extraerlas del envase.

Dada la similitud clínica con la alergia a pescados, los alergólogos debemos tener en cuenta la escombroidosis dentro del diagnóstico diferencial en reacciones tras su ingesta. De esta forma podremos dar, de forma individidualizada, recomendaciones adecuadas a nuestros pacientes.

Bibliografía:
1- Guergué-Díaz de Cerio O1, Barrutia-Borque A2, Gardeazabal-García J2. Scombroid Poisoning: A Practical Approach. Actas Dermosifiliogr. 2016 Sep;107(7):567-71. doi: 10.1016/j.ad.2016.02.010. Epub 2016 Apr 28.

2- Ridolo E1, Martignago I, Senna G, Ricci G. Scombroid syndrome: it seems to be fish allergy but... it isn't. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2016 Oct;16(5):516-21. doi: 10.1097/ACI.0000000000000297.

3- Ferrazzo G1, Andò G1, Cerrito M2, de Gregorio C3. Non-ST-Elevation Myocardial Infarction-Like Syndrome in Scombroid Tuna Fish Poisoning. Am J Cardiol. 2019 Aug 15;124(4):518-521. doi: 10.1016/j.amjcard.2019.05.034. Epub 2019 May 28.

Dra. Lucía Moreno Lozano
Médico Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga

martes, 14 de enero de 2020

Alergia a la picadura de insectos no himenópteros

Un motivo frecuente de consulta en Alergología son las reacciones producidas tras las picaduras de insectos. En entradas anteriores de este blog, la Dra. Clara Pérez y el Dr. Gonzalo Campos nos hablaron sobre la alergia producida por picaduras de insectos himenópteros (abejas, avispas, etc…). En esta ocasión, vamos a hablar sobre la alergia a otros insectos no himenópteros.

En general, la mayoría de las picaduras de insectos desencadenan una reacción local que puede durar varios días y que se resuelve sin tratamiento. Suelen cursar con dolor, inflamación y enrojecimiento en la zona de la picadura. Las reacciones generalizadas tras picaduras de insectos no himenópteros son muy poco frecuentes.
Los insectos más implicados y de los que hablaremos hoy, son los mosquitos, la procesionaria del pino, las arañas, los escorpiones y las garrapatas.

Mosquitos

Existen más de 3.500 especies, de las cuales solo algunas son conocidas por producir reacciones alérgicas. La picadura suele ser inocua, aunque a veces puede convertirse en un vehículo de trasmisión de agentes patógenos y desencadenar reacciones inmunológicas en el huésped. Esta respuesta viene desencadenada por la saliva del mosquito, que es donde se encuentran los principales alérgenos.
Mosquito
Las reacciones típicas a la picadura del mosquito pueden ser inmediatas (con aparición de un habón de 2-10 mm, enrojecimiento y/o picor a los pocos minutos) o tardías (con aparición de lesiones papulares, asociadas a picor y edema tras varias horas).
El síndrome de Skeeter describe a pacientes que, tras la picadura del mosquito, presentan grandes reacciones locales acompañadas de fiebre. Normalmente se produce en niños sanos y puede imitar a una celulitis (piel roja, caliente, hinchada y dolorosa), pero se diferencia de esta en que aparece en pocas horas tras la picadura. Suele resolverse en 3-10 días.
Las reacciones graves por picadura de mosquito son muy raras. Las personas con mayor riesgo a padecerlas son las que tienen una elevada exposición (trabajadores al aire libre), los carentes de inmunidad adquirida a mosquitos locales (niños e inmigrantes) y los inmunodeprimidos.
Generalmente, con el paso de los años, suele producirse una desensibilización a través de la exposición natural. Este proceso puede durar de 2 a 20 años.
La piedra angular del tratamiento de la alergia a la picadura de los mosquitos se basa en las medidas de evitación. Las poblaciones de mosquitos locales pueden reducirse eliminando las áreas de agua estancada, fomentando la cría de peces en estanques para que consuman las larvas y el uso de insecticidas apropiados.
Cuando se prevé una exposición a mosquitos, es recomendable protegerse mediante prendas de vestir adecuadas y repelentes químicos tales como el N, N-Dietil-meta-toluamida (DEET). El DEET es el repelente más efectivo, puede ser aplicado en piel o ropa y con posibilidad de emplearse en niños mayores de 2 meses de vida en concentraciones del 10-30% (más elevado puede causar efectos tóxicos locales o dermatitis).

Procesionaria del pino

Se trata de una oruga que habita en los pinos, aunque tiene una variante que se encuentra en los robles.
Habitualmente, las reacciones producidas por la procesionaria ocurren en las zonas de contacto por penetración de sus setae o “pelillos”, produciendo cuadros de urticaria de contacto. En los niños, es típica la afectación de las palmas de las manos y espacios interdigitales, al intentar cogerlas.
Procesionaria del pino (Thaumetopoea pityocampa)
Además de la afectación cutánea, se han descrito cuadros de conjuntivitis y de dificultad respiratoria en el contexto de una anafilaxia, aunque estos casos son excepcionales.
De cara al diagnóstico, es importante sospecharlo en personas con este tipo de lesión cutánea tras haber estado expuestos 24 h antes en una zona de pinares.

Arañas

La mordedura de araña en humanos suele ser accidental y puede pasar desapercibida en un primer momento. Las reacciones más frecuentes se deben a dos géneros:
- Latrodectus: Tiene una distribución mundial. Los síntomas se producen más de una hora después de su mordedura y varían desde el dolor local (lo más frecuente) hasta la aparición de contracturas musculares, temblor, taquicardia o alteraciones neurológicas. El tratamiento suele ser sintomático.
Lactrodectus o "viuda negra"
Loxosceles: Habitan en zonas tropicales y su mordedura es más frecuente en primavera y verano. Suelen producir síntomas cutáneos, consistentes en la aparición de una placa violácea de contornos irregulares, asociada a enrojecimiento intenso y edema, causando mucho dolor. Con el paso de las horas aparece una costra que se desprende tras varias semanas. En casos graves y excepcionales, puede producir alteraciones sanguíneas, renales, hepáticas o cardiacas a las 12-24 h tras la mordedura. En tratamiento es sintomático.
Loxoceles o "araña de rincón o violinista"
Escorpiones

La incidencia de reacciones tras la picadura de un escorpión en España es escasa, no habiéndose descrito casos mortales. La mayoría suelen ser leves, encuadradas en tres posibles estadios clínicos:
Estadio I: Dolor local intenso e inflamación en el punto de inoculación.
Estadio II: Asocia, además, fiebre, vómitos, diarrea, dificultad respiratoria o hipotensión.
Estadio III: Forma clínica más grave, produciendo alteraciones pulmonares, cardiacas o cianosis. Debe ser manejada en unidades de cuidados intensivos.
Escorpión amarillo o alacrán (Buthus occidentanus)
Garrapatas

Las reacciones asociadas a las picaduras de garrapatas incluyen las reacciones alérgicas por la propia mordedura y el síndrome alfa-gal.
En las mordeduras, la reacción más común es la inflamación local con picor asociado. También se han descrito cuadros graves (anafilaxia) por alergia a algunos componentes de la saliva. Estas reacciones graves se suelen producir cuando se intenta retirar bruscamente la garrapata de la piel ya que, en ese momento, la garrapata se adhiere con fuerza e inyecta más saliva. Por ello, en caso de tener adherida una garrapata, lo ideal es matarla primero antes de retirarla y así evitar manipularla viva.
Garrapata
El síndrome alfa-gal se basa en la alergia a un oligosacárido llamado Galactosa Alfa-1,3-Galactosa, que está presente en muchas proteínas de mamíferos no primates, pero no en el ser humano. Las garrapatas suelen contener sangre de estos mamíferos no primates a los que parasitan y, al picar al ser humano, pueden transmitir esa sangre. De esta manera, el sistema inmune del individuo picado podría desarrollar anticuerpos IgE frente a ese oligosacárido y quedar sensibilizado. Esto podría relacionarse con dos tipos de reacciones alérgicas graves:
Alergia alimentaria a carnes de ciertos mamíferos (vacuno, cordero, cerdo), que suele producir síntomas de alergia grave a las 3-6 horas tras la ingesta.
Alergia a cetuximab, que es un medicamento empleado en Oncología para el tratamiento del cáncer de colon y algunos tumores de cabeza y cuello. Este fármaco tiene algunos componentes de origen humano y otros derivados de roedores, conteniendo —debido a estos últimos— la Galactosa Alfa-1,3-Galactosa.

Y eso es todo, así que, cuidadito. Mucha prevención y tratamiento precoz.

Dr. Vicente Albéndiz Gutiérrez
Médico Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga

lunes, 2 de diciembre de 2019

Las vacunas y la alergia al huevo

Daniel es un niño de 4 años que acude a la consulta de alergia por primera vez. La preocupación de sus padres es que han tenido que posponer dos veces su viaje familiar a Brasil ya que no han podido vacunarlo contra la fiebre amarilla por tener alergia al huevo. Cuando les preguntamos quién le realizaba el seguimiento médico, nos contaron:
           
“El diagnóstico nos lo hizo su pediatra por medio de analíticas frecuentes desde los 9 meses, que fue la edad de inicio de los síntomas. Era la segunda vez que le introducíamos clara cocida, y de forma inmediata presentó un enrojecimiento (eritema) alrededor de la boca y rechazo de la toma. No le hemos vuelto a dar huevo desde entonces”
Niño alérgico a huevo
     Estamos ante un caso de un niño con alergia al huevo, que precisa la administración de una vacuna contra la fiebre amarilla. Como introducción sabemos que el huevo de gallina es una de las principales fuentes de proteínas en la alimentación humana y es, junto con la leche, una de las causas más frecuentes de alergia a los alimentos en la primera infancia. Siempre es preciso consultar con un alergólogo ante toda sospecha de alergia, independientemente de la edad del paciente.

Asimismo, las vacunaciones constituyen una de las principales herramientas de salud pública para el control de las enfermedades. Las vacunas son productos biológicos que contienen uno o varios antígenos (microorganismos vivos o inactivados o una parte o un producto derivado de ellos, en suspensión) que se administran con objeto de producir una protección frente a ulteriores exposiciones al germen en cuestión.
Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP)
 El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP) conjuntamente con la Sociedad Española de Inmunología Clínica, Alergología y Asma Pediátrica (SEICAP), avalaron y elaboraron un documento consenso sobre vacunas y alergia, donde se refiere que algunas vacunas están más vinculadas a reacciones alérgicas que otras, “como la triple vírica, la vacuna antigripal, la de la fiebre amarilla, la rabia, la encefalitis centroeuropea y algunos preparados como Epaxal® frente a hepatitis A”. En general, son aquellas elaboradas en huevos embrionados o en fibroblastos de embrión de pollo o que contienen restos de sustancias que son alérgenos comunes como ovoalbúmina, gelatina, antibióticos etc.
Cultivo de vacunas en huevos de gallina
    La vacuna triple vírica (sarampión, paperas y rubeola) se administra a los 15 meses de edad y un refuerzo entre los 4 y 6 años. En España están comercializadas en la actualidad dos tipos M-M-Rvaxpro® (MSD) y Priorix® (GSK).
Vacuna triple vírica M-M-R (sarampión, paperas y rubeola)
Anteriormente existía una vacuna triple vírica (Triviratén®) que se fabricaba de manera distinta y no tenía ningún resto de proteína de huevo, y era la que se usaba en niños con alergia a este alimento, pero fue retirada porque la protección que se obtenía frente a las paperas no era lo bastante buena.
Las vacunas disponibles en la actualidad no contienen proteínas de huevo capaces de desencadenar una reacción alérgica y por ello, en todos los niños con alergia al huevo (incluso con clínica de anafilaxia), la vacunación está permitida. Aquellos niños que hayan tenido una reacción con una dosis previa de triple vírica deberán ser evaluados por un alergólogo. Generalmente, estas reacciones se producen por alergia a otros componentes de la vacuna.

La vacuna contra la gripe (VAG), se administra a niños mayores de 6 meses pertenecientes a determinados grupos de riesgo. En casos de anafilaxia tras la VAG, no se administrarán nuevas dosis, estaría contraindicada.
En casos de alergia al huevo sin anafilaxia grave, una vacuna que contenga menos de 0,6 a 1 mcg/dosis de ovoalbúmina, que es lo que contienen las vacunas antigripales usadas en España, es considerada segura. “En niños con reacciones anafilácticas graves después de la ingesta de huevo, si se considera que la vacunación antigripal es necesaria, deberá administrarse, previa valoración por un alergólogo, en un medio hospitalario con los medios adecuados para el tratamiento de la anafilaxia”.
Vacuna de la gripe en viales
     En cuanto a la vacuna contra la fiebre amarilla, se administra a todas las personas entre los 9 meses y los 60 años de edad que vayan a viajar o permanecer en áreas donde se transmite el virus causal. Los viajeros deben recibir la vacuna 10 días antes de llegar a destino, como mínimo. En España se dispone de Stamaril® (Sanofi Pasteur SA), compuesta por virus vivos debilitados que no provocan la enfermedad, pero inducen protección frente a ella. La legislación de la Unión Europea ha establecido una concentración de 2 μg/ml como la concentración máxima permitida de proteína de huevo que se considera segura en pacientes con anafilaxia previa a dicho alimento. En la vacuna contra la fiebre amarilla, las concentraciones de huevo varían de 2-43 μg/ml según el lote, lo que significa que está contraindicada en pacientes con alergia al huevo.
Vacuna conta la fiebre amarilla
     La fiebre amarilla, al ser una enfermedad febril aguda con alta letalidad, la vacunación es la medida de protección más efectiva. En un artículo publicado recientemente en Brasil, después de la epidemia de fiebre amarilla en 2018, la más grande desde 1980, la vacunación se ha vuelto indispensable. Todos los pacientes con antecedentes de alergia al huevo tuvieron entrevistas estandarizadas y pruebas cutáneas de vacunas nacionales contra la fiebre amarilla (prueba cutánea en prick, prueba cutánea intradérmica o ambas). Los pacientes con prick positivo o intradérmica positiva (si el prick había sido negativo) se sometieron a desensibilización, y aquellos con una prueba de punción cutánea negativa y prueba cutánea intradérmica negativa fueron vacunados bajo supervisión del especialista. 

El CAV-AEP y la SEICAP recomiendan que, si se precisa la administración de la vacuna contra la fiebre amarilla en niños alérgicos al huevo, deberán ser evaluados por un alergólogo.

Dra. Paola Palao Ocharan
Médico Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga

martes, 19 de noviembre de 2019

Inmunodeficiencias primarias: cuándo sospecharlas y cómo actuar

Las inmunodeficiencias primarias son un conjunto muy amplio de patologías que podemos englobar dentro de las enfermedades raras. No obstante, los profesionales sanitarios, y especialmente los que nos dedicamos a la alergología, debemos tener en cuenta que esto no significa que no vayamos a encontrarnos con algún caso en nuestras consultas.
Iniciaré esta entrada del blog describiendo un caso muy común: niño de un año de edad que acude con sus padres porque presenta lesiones en piel eccematosas, que le pican mucho, y su pediatra ha visto en la analítica una elevación de dos marcadores: IgE total y eosinófilos. En un principio, los padres pensarán que se trata de algún trastorno alérgico, que puede deberse a algún alimento que el pequeño esté consumiendo; el alergólogo o el pediatra pueden estar sospechando una dermatitis atópica. Aunque esto es lo más frecuente, puede que haya algo más detrás de estos síntomas y signos iniciales, y sólo una buena historia clínica y una exploración física completa nos ayudarán a afinar el diagnóstico.
Eccemas característicos de dermatitis atópica pueden aparecer en otras enfermedades
     Hablamos de inmunodeficiencia cuando nos encontramos ante un estado patológico del organismo que se caracteriza por una disminución cualitativa o cuantitativa de las funciones del sistema inmunitario. En el caso de las inmunodeficiencias primarias (IDP), se incluyen más de 300 patologías diferentes, que afectan en su conjunto a uno de cada 2000 recién nacidos vivos, y cuyas manifestaciones clínicas son muy variadas. La mayoría implican mayor susceptibilidad a infecciones, pero también pueden manifestarse mediante alergias, inflamación, autoinmunidad y/o neoplasias linfoides. Sólo para ilustrar un poco la complejidad de estos procesos, y sin ánimo de que nadie aprenda este listado, las IDP se clasifican en los siguientes tipos:

1.- Inmunodeficiencias combinadas (de células T y B).
2.- Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos.
3.- Deficiencias de fagocitos.
4.- Deficiencias de complemento.
5.- Otras inmunodeficiencias bien definidas.
6.- Enfermedades autoinmunes y de desregulación.
7.- Enfermedades autoinflamatorias.
8.- Defectos de la inmunidad innata.
9.- Fenocopias de inmunodeficiencias.
Las IDP suelen implicar mayor susceptibilidad a infecciones
     Ahora que estamos viendo la complejidad de estas enfermedades, y si además sabemos que podemos confundirlas con otro grupo de patologías (como las alergias), ¿cómo sospecharlas?

Existen una serie de señales de alarma que deben alertarnos y que nos ayudarán a orientar nuestro diagnóstico. En los niños (lo más frecuente es diagnosticar las IDP antes de los 18 años de edad), las principales son las siguientes:

1.- Al menos 3 episodios de otitis media aguda en un periodo de 6 meses, o 4 en un año.
2.- 2 o más neumonías en un mismo año, o más de 3 neumonías en su vida.
3.- 2 o más sinusitis graves (que requieran tratamiento intravenoso) en un año.
4.- 2 o más abscesos cutáneos profundos u orgánicos.
5.- Infecciones habituales de curso grave (con ingreso para tratamiento intravenoso).
6.- 2 infecciones profundas o más, incluida la septicemia.
7.- 2 o más meses tomando antibióticos con pocos resultados.
8.- Historia familiar de IDP o infecciones recurrentes.
9.- Retraso pondoestatural.
10.- Aftas persistentes o recurrentes.

Además de estas señales de alarma, otros factores que debemos considerar en los niños son:
1.- 2 o más procesos autoinmunes.
2.- Caracteres dismórficos (asociados a infecciones).
3.- Infecciones postvacunales (vacunas de virus atenuados).
4.- Retraso en la caída del cordón umbilical (después de las 4 semanas de vida).
5.- IgE > 2000 UI/L (además de afectación cutánea e infecciones de repetición graves).
6.- Fiebre con sospecha de periodicidad. Inflamación. 
Señales de Alarma de IDP en niños
 En adultos, tendremos en cuenta las siguientes situaciones:
1.- 4 o más infecciones que requieran antibióticos en un año (otitis, bronquitis, sinusitis, neumonía…).
2.- Infecciones recurrentes, o infección que requiera terapia antibiótica muy prolongada.
3.- 2 o más infecciones bacterianas graves (osteomielitis, meningitis, septicemia, celulitis).
4.- 2 o más neumonías demostradas radiológicamente en un periodo de 3 años.
5.- Infecciones de localización poco habitual o por gérmenes poco comunes.
6.- Historia familiar de IDP.

Pese a todo, no hay que olvidar que las inmunodeficiencias más frecuentes son las secundarias, y que son debidas a neoplasias, gérmenes (VIH…), fármacos (quimioterápicos…), cromosomopatías o malnutrición, entre otros. 
El VIH es una de las causas más conocidas de inmunodeficiencias secundarias
Al igual que para cualquier otra patología, una historia clínica completa y correcta será lo más útil cuando sospechemos una IDP. No debemos olvidar preguntar por los antecedentes familiares, la existencia de consanguineidad en la familia, la edad de inicio de la clínica, las infecciones que haya presentado el paciente…
La exploración física también debe ser completa y concienzuda, buscando la existencia de retraso pondoestatural, rasgos fenotípicos característicos de ciertos síndromes (aunque pueden ser sutiles en niños pequeños y difíciles de detectar para quien no esté acostumbrado), presencia de eccemas, petequias, abscesos, hipertrofia o ausencia de amígdalas, dolor articular o alteraciones óseas…
Como pruebas complementarias, lo que cualquier médico debe pedir como primera línea es un hemograma completo (se puede detectar una disminución anómala de las células sanguíneas o un aumento de eosinófilos) y una cuantificación de inmunoglobulinas (IgA, IgG, IgM, IgE). Tras ello, la situación ideal es la derivación a un inmunólogo clínico, ya que el diagnóstico y tratamiento precoz de las IDP disminuirá la morbi-mortalidad de los pacientes, y aumentará y mejorará tanto su esperanza como calidad de vida.
Hemograma completo y cuantificación de inmunoglobulinas
  Para finalizar, quiero mencionar de manera especial a la doctora Elena Seoane Reula, médico especialista en inmunología, así como en alergología, y que realiza su labor asistencial en el Hospital Regional Universitario Gregorio Marañón de Madrid. Es una excelente profesional y una gran persona, gracias a quien he aprendido gran parte de lo que sé en relación con las IDP. El contenido de esta entrada del blog está basado principalmente en una ponencia suya que tuve la suerte de disfrutar el pasado mes de octubre en el último Simposio Internacional de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica.

Dr. Óliver Alexis Muñoz Daga
Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga