Síndrome apio-zanahoria-artemisia: un ejemplo de “reactividad cruzada”

Es de sobra conocida por los alergólogos la existencia de los denominados fenómenos de “reactividad cruzada”, a través de los cuales una persona puede hacerse alérgica a la vez a distintos alimentos de un mismo origen filogenético (vegetal, animal). No es difícil de entender, pero, para hacerlo, primero hay que hacer desaparecer de la mente el concepto “soy alérgico al melocotón”, para sustituirlo por “soy alérgico a una —o varias— proteínas del melocotón”, porque se trata de una aseveración más cercana a la verdad que la primera, que es solo correcta en parte.

La LTP del melocotón se encuentra fundamentalmente en la piel

 Es decir, cuando una persona se hace alérgica a un alimento, a lo que se hace alérgica realmente es a una o varias proteínas de ese alimento, no al alimento en su totalidad, por explicarlo de forma sencilla. Ocurre que a veces (muchas, cada vez más), encontramos a pacientes alérgicos a distintos alimentos con un mismo origen. ¿Por qué ocurre esto? Regresando a lo de las proteínas, nos encontramos con una persona que ha tenido mala suerte y se ha hecho alérgica a una proteína del melocotón llamada LTP. Con el paso de los años comienza a tener problemas al probar otras frutas: ciruela, cereza, fresa. ¿Qué ocurre aquí?, se preguntará el ávido lector. Pues ocurre que esas frutas son muy similares al melocotón en su composición proteica. También poseen esas LTP que, si no iguales al 100%, sí que se parecen mucho, demasiado, a la del melocotón, y a veces el sistema inmunológico no consigue distinguirlas.            

Hermanos gemelos

             Los fenómenos de “reactividad cruzada” tienen mucho que ver con el parecido que presentan las proteínas entre sí, por lo que estos procesos suceden más entre alimentos que poseen un origen filogenético similar y cercano: dos gemelos se parecen más que dos mellizos, y estos a su vez más que dos primos hermanos. Conforme más distante es el origen entre dos proteínas, menos similitud existe entre ellas.

Apio

    El ejemplo que traigo a este post después de esta larga introducción, es el del SÍNDROME APIO-ZANAHORIA-ARTEMISIA. No demasiado frecuente en España, y mucho más presente en la población de países del centro y norte de Europa, se trata de una afección que asocia alergia respiratoria al polen de la artemisia, y alimentaria a dos hortalizas: el apio y la zanahoria. De nuevo nos surge esa pregunta: ¿por qué? Siguiendo la explicación ya realizada, se puede sospechar que aquella persona que sufre este síndrome padece un fenómeno inmunológico de “reactividad cruzada”. Las proteínas causantes son las siguientes: Api g 1 (del apio), Dau c 1 (de la zanahoria) y las proteínas PR-10 (de la artemisia). El gran parecido entre ellas es el factor determinante.

Artemisia 

            También es frecuente en estos países asistir a pacientes que asocian alergia respiratoria al abedul, y alimentaria al apio y a la zanahoria. O incluso a ciertas especias. No hay que olvidar que, si buscamos una clasificación botánica de las hortalizas, podemos comprobar cómo, dentro de la familia Umbelliferae, residen las especies del apio, la zanahoria, el hinojo y la chirivía, entre otras. Y, sin cansarme de repetirlo, los familiares casi siempre se parecen entre sí.

Chirivía

       En España no es habitual encontrar a muchas personas alérgicas al polen de la artemisia, y es prácticamente nula la existencia de alergia al del abedul, al tratarse de un tipo de árbol ausente casi por completo en la Península Ibérica, a diferencia del centro y norte de Europa, donde es tan característica su presencia.

            Cuando topamos en la zona mediterránea con una paciente que presenta este síndrome, generalmente es debido a la implicación de un tipo distinto de proteínas: las profilinas de los pólenes de nuestro entorno, que, de nuevo, debido a su parecido con ciertas proteínas de la zanahoria, el apio, o incluso de otros alimentos de origen vegetal, provoca a veces que una persona que presenta síntomas respiratorios con la inhalación de ciertos pólenes, manifieste algún tipo de clínica al consumir dichos alimentos.

Zanahoria

   Hoy en día, la irrupción de las técnicas moleculares de diagnóstico, ha permitido aclarar un poco un panorama que, si bien es actualmente más comprensible, le queda aún mucho por delante para ser desvelado por completo.

           

Dr. Gonzalo Campos Suárez

Médico Especialista en Alergología

Grupo AlergoMálaga

Alergia a pescados y mariscos congelados: nuevos desafíos

La alergia a Anisakis es un tema bastante conocido y del que ya se ha hablado en este blog (en Mayo de 2015, por la Dra. Rocío de la Higuera Artesero, bajo el título “Alergia a Anisakis, ¿cómoevitarla?”). Este parásito, que afecta accidentalmente al hombre tras la ingesta de peces marinos o cefalópodos crudos o poco cocidos, puede ser combatido mediante la congelación o cocinando el alimento a altas temperaturas. Sobre la congelación, se recomendaba mantener el alimento a -20ºC un mínimo de 48 horas; no obstante, desde el día 10 de julio de 2018, las autoridades sanitarias recomiendan aumentar a 5 días el tiempo mínimo, debido a casos de patología por Anisakis pese a haber respetado el tiempo previo. Por lo dicho, podemos ver la importancia de congelar estos productos. Pero vamos a centrarnos ahora en los efectos que esta congelación puede tener.

Anisakis simplex

        Hasta el momento, era sabido que las altas temperaturas modifican la estructura proteica de los alimentos. Poniendo el ejemplo del huevo, existen pacientes alérgicos que no lo toleran crudo, pero sí cocido (ya que sus proteínas se encuentran alteradas, desnaturalizadas, y el sistema inmune no puede reconocerlas de la misma forma). ¿Puede suceder lo mismo con la congelación?

Ejemplo de desnaturalización de proteínas por altas temperaturas

 Como ejemplo, explicaré el caso de una paciente que atendí en consulta. Se trata de una mujer de mediana edad, sin antecedentes de interés, que solicita atención debido a sospecha de alergia a medicamentos. Durante la visita inicial, al preguntar sobre antecedentes de reacciones con alimentos, ella refiere que cuando consume gambas u otros crustáceos congelados presenta de manera inmediata urticaria generalizada. Ha tenido múltiples episodios, con cualquier marca comercial. No le ha dado mayor importancia porque no le sucede cuando los come frescos y no está realizando restricciones dietéticas.

Lo primero fue descartar que se tratase de algún conservante, pero no parecía probable. Los conservantes empleados en crustáceos congelados son los mismos que se emplean en múltiples alimentos que ella tolera perfectamente.

Las pruebas cutáneas y la determinación de IgE específica para gamba fueron negativas. Pedí a la paciente que en la siguiente consulta aportase una gamba fresca y otra congelada, con las que realicé prick-by-prick (técnica en la que con una lanceta se punciona el alimento a probar, y posteriormente la piel del paciente) usando cabeza y cola de cada una. El resultado fue claramente positivo con gamba congelada, y la recomendación para la paciente fue evitar exclusivamente los crustáceos congelados (tal y como ella ya hacía).

Test cutáneo prick-by-prick

    He visto algunos casos más con características similares, presentando reacciones en relación a la ingesta de crustáceos previamente congelados. Si se busca en la bibliografía disponible, no hay mucha información al respecto de este tipo de alergia.

En Cádiz se imparte un curso denominado ALORA (Alergia aLimentaria de ORigen Animal), destinado a profesionales que abordan esta patología; en su edición del año 2017 se debatió la posibilidad de que la congelación pudiese alterar la estructura proteica de las proteínas de crustáceos, en base a la existencia de pacientes que presentan síntomas como los que he descrito. Hace pocos días, a finales de Septiembre de este mismo año, he tenido ocasión de acudir a la última edición, donde ha vuelto a abordarse este tema y se han arrojado nuevos datos de los efectos de la congelación, en esta ocasión en los pescados, a raíz de los últimos estudios que ellos mismos están llevando a cabo.

Se han evaluado las proteínas presentes en pescado a temperatura ambiente, a -20ºC (lo habitual en un congelador doméstico de tres/cuatro estrellas) y a -80ºC, y se ha comparado con el efecto ya conocido que producen las altas temperaturas. Los resultados han demostrado que a -80ºC se obtienen cambios en el plegamiento en la estructura terciaria de la proteína similar al que podemos observar con altas temperaturas; esto podría explicar que la molécula se presente de forma diferente al sistema inmune, apareciendo nuevos epítopos (zonas a las que se unen los anticuerpos al ser reconocidas) que desencadenen una respuesta alérgica que no se da con la proteína nativa a temperatura ambiente. Cabe destacar que a -20ºC no se han observado cambios significativos.

La congelación puede alterar proteínas en pescado y marisco

La ultracongelación a la que se someten estos alimentos al ser capturados en el mar puede ser responsable de alteraciones en las proteínas, dado que no se ha visto que las temperaturas alcanzadas en congeladores domésticos consigan el mismo efecto. Este es el motivo por el que se escogió -80ºC como valor de referencia para realizar el estudio. No obstante, en alimentos para consumo humano nunca se deben alcanzar temperaturas tan bajas, aunque sí pueden alcanzarse entre -40 y -60ºC.

Buque pesquero con sistema de ultracongelación

     Sin duda, se abre ante nosotros un campo de investigación bastante interesante, en el que surgen numerosas dudas. ¿A qué temperatura se producen estos cambios? ¿Existe la posibilidad de que a -20ºC haya efectos que aún no se han descrito? ¿Sucede por igual con cualquier tipo de alimento? Entre muchos otros, son interrogantes que deben responderse en lo sucesivo y que nos permitirán dar un mejor diagnóstico y consejo a nuestros pacientes.

Dr. Oliver Muñoz Daga

Especialista en Alergología

Grupo AlergoMálaga

Alergia a contrastes yodados: mitos y realidades

El yodo o iodo​ es un elemento químico muy importante dentro de la fisiología del ser humano, ya que como oligoelemento es esencial para el buen funcionamiento de la glándula tiroides y la formación de la hormona tiroidea.

Glándula Tiroides 

     En medicina el yodo tiene múltiples usos, ya que se puede administrar como suplemento dietético en situaciones carenciales, ya sea por falta de ingesta o por aumento de las necesidades del mismo (como en el embarazo, lactancia…), también se puede emplear como antiséptico o desinfectante (como antiguamente la tintura de yodo y hoy en día la povidona yodada), y aplicaciones como su empleo en pruebas de imagen diagnósticas como los medios de contraste radiológico (contrastes yodados) o medicina nuclear (yodo radiactivo I131), o bien en el tratamiento del cáncer de tiroides también con yodo radiactivo I131.

Sal Yodada

Una de las alergias que nos encontramos con cierta frecuencia en nuestras consultas son las reacciones por medios de contraste yodado, que se utilizan para la realización de pruebas de imagen (tomografía axial computerizada –conocido como ‘escáner’ o TAC-, cateterismos, urografías, arteriografías…) y que son la 3º causa de alergia a fármacos, tras la alergia a antibióticos betalactámicos y los antinflamatorios no esteroideos (AINES).

Omnipaque (Iohexol) uno de los contrastes yodados más utilizados 

Las reacciones alérgicas a contrastes pueden ocurrir de forma:

 - Inmediata durante la infusión del contraste y realización de la prueba de imagen

 - No inmediata que puede ocurrir, desde 1 hora a incluso días después de su realización.

Una vez ocurrida una reacción, habrá que realizar un adecuado estudio alergológico para conocer qué contrastes yodados evitar y cuáles se toleran para utilizar como alternativa.

Para ello, cuando acudas a consulta, tu alergólogo te realizará una historia clínica, preguntando hace cuánto ocurrió la reacción, el tipo de síntomas ocurridos (calor, enrojecimiento, picor, aparición de ronchas/habones, inflamación/angioedema…), en cuánto tiempo aparecieron (durante la administración del contraste, en la primera hora, varias horas después…), cómo se resolvieron los síntomas y el nombre del contraste utilizado.

A continuación, se realizarán pruebas cutáneas con los distintos tipos de contrastes yodados disponibles en el mercado y posteriormente, si hay un resultado negativo, probaremos este contraste mediante una prueba de exposición controlada con dosis ascendentes para comprobar que hay  buena tolerancia y que se puede usar en el futuro.

Imágenes de TC Torácico sin contraste

Mitos a desterrar

1. Ya no puedo usar la povidona yodada (Betadine®): FALSO. Aunque ambos productos lleven yodo en su composición, la reacción alérgica no se desarrolla al elemento químico en cuestión, sino a la molécula completa en el que se integra. De este modo, el hecho de tener una alergia a un contraste radiológico yodado, no implica que se sea alérgico al yodo antiséptico ni que se tenga que evitar el mismo. Por otra parte, hay personas que de forma contraria pueden presentar una dermatitis de contacto alérgica al yodo antiséptico y esta condición tampoco es óbice para prohibir a priori el uso de un contraste radiológico yodado si no se han presentado reacciones previas con ellos.

Tintura de Yodo y Povidona Yodada

2. Ya no puedo usar ningún medio de contraste: FALSO. Los medios de contraste paramagnéticos utilizados para la realización de resonancias magnéticas nucleares (RMN) -empleadas principalmente para visualizar tejidos blandos como músculos, vísceras, cerebro…-, así como los contrastes baritados (formulados a partir del metal llamado bario, como sulfato de bario) –utilizado fundamentalmente para estudios del aparato digestivo como el tránsito esófago-gástrico-duodenal, que se conoce más popularmente como –papilla o batido- se pueden realizar sin ningún problema.

3. No puedo comer marisco o alimentos ricos en yodo: FALSO, podrás mantener tu dieta habitual. Otros alimentos ricos en yodo además del marisco, son los pescados, la sal marina yodada, productos lácteos, vegetales como las patatas y en las algas como las del sushi.

El marisco es uno de los grupos de alimentos ricos en yodo.

4. No puedo utilizar yodo radiactivo para un estudio tiroideo: FALSO, puedes utilizar este compuesto al no estar relacionado con los contrastes yodados.

Y recuerda, ante la sospecha de una reacción alérgica a un contraste yodado (o a cualquier fármaco o medicamento) un estudio alergológico correcto es primordial para confirmar o descartar la naturaleza de esa reacción, y si así lo fuera darte una alternativa segura para tus futuros estudios de imagen con este tipo de contrastes.

Dra. Teresa Posadas Miranda

Médico Especialista en Alergología

Grupo AlergoMálaga